Тактика ведения пациентов

Основным подходом к терапии COVID-19 является упреждающее назначение лечения до развития полного симптомокомплекса жизнеугрожающих состояний, а именно пневмонии, острого респираторного дистресс- синдрома (ОРДС), сепсиса. Лечение COVID-19 проводится в соответствии с протоколами рекомендаций министерства здравоохранения России (последняя версия №13 от 14.10.2021). Пациенты получают этиотропную, а также поддерживающую патогенетическую и симптоматическую терапию. Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи по данным заболеваниям.

Схема тактики ведения пациентов с COVID-19¹

Примечание: ИЛ – интерлейкин, ГКС – глюкокортикостероиды, ЭКМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация

Этиотропная (противовирусная) терапия включает препараты, направленно действующие на вирус SARS-CoV-2 и останавливающие его репликацию. Назначение этиотропных препаратов целесообразно в ранние сроки, не позднее 7-8 дня от начала болезни: фавипиравир, ремдесивир, умифеновир, интерферон- альфа. Интерферон-альфа и умифеновир применяются на амбулаторном этапе, ремдесивир – только в стационарных условиях, фавипиравир может назначаться в обоих ситуациях. Существенным недостатком всех перечисленных препаратов является отсутствие сильной доказательной базы по эффективному подавлению репликации вируса SARS-CoV-2. Возможно, это связано с тем, что данные средства известны достаточно долгое время и первоначально были разработаны для борьбы с другими вирусными инфекциями. В настоящее время ожидается выход нескольких молекул, которые были созданы специально против вируса SARS-CoV-2 и показали многообещающие результаты в клинических исследованиях. Последняя версия рекомендаций Минздрава РФ была дополнена информацией об искусственных вируснейтрализующих моноклональных антителах (МКА), которые блокируют взаимодействие S-белка SARS-CoV-2 с ангиотензинпревращающим ферментом 2 (АПФ2), что приводит к подавлению инфицирования клеток хозяина и останавливает репликацию вируса. В настоящее время используются однокомпонентные (сотровимаб, регданвимаб), а также комбинированные (бамланивимаб+этесевимаб; касиривимаб+имдевимаб) препараты. Данные препараты, как однокомпонентные, так и комбинированные, не зарегистрированы в Российской Федерации, в связи с чем их назначение возможно только при наличии решения врачебной комиссии и разрешения на временное обращение. Минздрав определил 14 приоритетных групп пациентов, которым необходимо введение моноклональных антител против нового коронавируса. Они имеют два уровня приоритета¹:

В первую очередь лечение моноклональными антителами показано беременным и недавно родившим женщинам с COVID-19 из групп риска и детям старше 12 лет с иммунодефицитом, с онкогематологическими заболеваниями и после трансплантации органов.

К группам пациентов второго приоритета относятся дети старше 12 лет с тяжелыми хроническими патологиями (сахарный диабет, муковисцидоз, хроническая болезнь почек, тяжелая стадия бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)) и люди старше 65 лет с хроническими заболеваниями (ХОБЛ, ожирение 2-3 степени, хроническая сердечная недостаточность).

К особой группе препаратов относится антиковидная плазма, которая близка по цели применения к нейтрализующим моноклональным антителам. Главным отличием антиковидной плазмы является ее получение от реконвалесцентов COVID-19, наличие других компонентов (помимо действующих против вируса SARS-CoV-2) и вариативная нейтрализующая активность¹.

Симптоматическая терапия включает лекарственные средства от лихорадки, кашля, одышки, ринита/ ринофарингита, бронхита. Жаропонижающие назначают при температуре выше 38,0-38,5 °С. При плохой переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении артериального давления и выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма) жаропонижающие используют и при более низких цифрах. Наиболее безопасным препаратом является парацетамол¹.

Патогенетическая терапия инициируется на ранних этапах болезни, включая терапевтические схемы, применяемые в амбулаторных условиях. В большинстве случаев проводится иммуносупрессивная терапия, так как вторичный синдром активации макрофагов/гемофагоцитарный лимфогистоцитоз при COVID-19 является следствием массированной неконтролируемой активации иммунной системы (гипериммунной реакции), спровоцированной острой вирусной инфекцией

У пациентов с тяжелым или критическим заболеванием рекомендуется использовать глюкокортикоиды. Данная рекомендация Минздрава учитывает настоятельную рекомендацию ВОЗ использовать системную терапию кортикостероидами (низкие дозы внутривенного или перорального дексаметазона или гидрокортизона) в течение 7–10 дней у взрослых с тяжелым заболеванием. Эта рекомендация основана на двух метаанализах, объединивших данные восьми рандомизированных исследований (свыше 7000 пациентов), в том числе британского исследования RECOVERY. Системные кортикостероиды снижают 28-дневную смертность у пациентов с тяжелым и критическим заболеванием, уменьшают потребность в инвазивной искусственной вентиляции легких².

Если есть клиническое подозрение на вторичную бактериальную инфекцию, рассматривается эмпирическая антибиотикотерапия. COVID-19 не является показанием для применения антибиотиков. Также не назначают антибиотики для профилактики либо же лечения пневмонии, если вероятно, что причиной является другой вирус или грибковая инфекция³. Антибактериальная терапия назначается только при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение ПКТ более 0,5 нг/мл, появление гнойной мокроты, лейкоцитоз > 12×109 /л (при отсутствии предшествующего применения глюкокортикоидов)¹.

После выписки необходимо оценить, требуется ли пациенту реабилитация или дальнейшее наблюдение, которое зависит от тяжести перенесенной пневмонии. Более чем у половины пациентов, выписанных из больницы, наблюдали нарушения функции легких и показателей по данным визуализации грудной клетки через 12 недель после появления симптомов.³ Алгоритмы последующего наблюдения могут включать клиническую консультацию и осмотр, визуализацию органов грудной клетки, тесты легочной функции, эхокардиографию, отбор образцов мокроты, тест с ходьбой и оценку насыщения крови кислородом.