Проспективное исследование в 52 больнице г.Москвы
В одноцентровом нерандомизированном проспективном исследовании, проведенном на базе «ГКБ № 52» Департамента здравоохранения Москвы, приняли участие пациенты (n = 181) с внебольничной пневмонией, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2. Больные были распределены в 3 возрастные подгруппы: до 50 лет, 50–70 лет, старше 70 лет.1
Критерием включения в исследование явилось назначение пациенту с развившейся пневмонией при COVID-19 лекарственного препарата тоцилизумаб (ТЦЗ) в дозе 400 мг однократно; критерием исключения – необходимость повторного назначения.1
Эффективность ТЦЗ оценивалась до (в день введения ТЦЗ) и после (через 1–2 дня) введения препарата по следующим конечным точкам: температура, уровень сатурации кислородом, тяжесть состояния пациента по шкале раннего реагирования (National Early Warning Score – NEWS2), тяжесть пневмонии (I–IV стадия) по данным компьютерной томографии (КТ), лабораторные показатели (уровень лимфоцитов, С-реактивного белка (СРБ), ИЛ-6, D-димера, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), фибриногена).1
После терапии ТЦЗ у больных каждой из возрастных групп тяжесть состояния, оцененная по шкале National Early Warning Score (NEWS2), достоверно снизилась по сравнению с исходными показателями.1
Результаты терапии тоцилизумабом у пациентов исследуемых возрастных групп
Исходы по группам:
- до 50 лет: умерли – 3 (из них 2 – на ИВЛ); выписаны – 45;
- 50–70 лет: умерли – 7 (из них 5 – на ИВЛ); выписаны – 92;
- старше 70 лет: умерли – 7 (из них 5 – на ИВЛ); выписаны – 20.
В группе пациентов старше 70 лет отмечен достоверно более высокий уровень смертности (p < 0,001) по сравнению с остальными возрастными группами. При этом у пациентов до 50 лет после терапии ТЦЗ удалось добиться бόльшей клинической эффективности по сравнению с больными остальных групп. По степени тяжести состояния и лабораторным критериям самая низкая клиническая эффективность терапии ТЦЗ отмечена у пациентов старше 70 лет; как следствие, в этой же группе отмечен самый высокий уровень смертности.1
Ретроспективное исследование в 40 больнице г.Москвы (Коммунарка)
Стартовый респираторный протокол госпиталя в Коммунарке включал в себя быструю эскалацию респираторной поддержки (РП) от оксигенотерапии в прон-позиции к двухчасовому тесту с неинвазивной вентиляцией легких (НИВЛ), а в случае безуспешности такового — к интубации трахеи и началу эндотрахеальной искусственной вентиляции легких (ИВЛ).2
Необходимость оценки эффективности и безопасности выбранной респираторной стратегии, а также изучение ее взаимосвязи с исходами лечения у пациентов с тяжелым течением COVID-19 определили необходимость ретроспективного когортного одноцентрового исследования. В исследование ретроспективно включен 451 случай РП у пациентов с COVID-19, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) инфекционного госпиталя в Коммунарке в период с марта по июль 2020 г., что хронологически соответствует «первой волне» пандемии.2
«цитокиновой бури», в дополнение к стандартной терапии, была проведена терапия блокатором рецептора ИЛ-6 (тоцилизумаб, ТЦЗ).2
Исходные характеристики пациентов, включенных в исследование
Терапия тоцилизумабом проводилась пациентам с COVID-19, находящимся в ОРИТ инфекционного госпиталя в Коммунарке, при условии соответствия критериям «цитокиновой бури». Пациенты, получавшие терапию тоцилизумабом, были статистически значимо моложе и имели меньшие оценки по SOFA и APACHE II; доля пациентов, получавших тоцилизумаб в группе НИВЛ, также статистически значимо выше.2
Сравнительная характеристика групп ИВЛ и НИВЛ
В отсутствие статистически значимых различий между группами во времени, прошедшем от госпитализации до введения тоцилизумаба, меньшая частота введения блокатора рецепторов к ИЛ-6 может быть объяснена большей исходной тяжестью пациентов в группе ИВЛ, не связанной с проявлениями «цитокиновой бури», в т.ч. развитием сепсиса.2
Сравнительная характеристика подгрупп пациентов группы ИВЛ в зависимости от управления объемом или управления давлением
Ретроспективное исследование у гемодиализных больных
В одноцентровое ретроспективное неконтролируемое исследование включили 653 гемодиализных больных с COVID-19, которые с 1 апреля до 31 декабря 2020 г. получали лечение в Московском городском научно- практическом центре нефрологии и патологии трансплантированной почки ГБУЗ ГКБ №52.3
Конечной точкой наблюдения считали выписку пациента из стационара или смерть. Весь период наблюдения (первый год пандемии) разбит на III этапа. За анализируемый период летальность составила 21,0%. Подходы к лечению COVID-19 в разные периоды наблюдения существенно модифицировались. На более поздних этапах расширилось использование иммуномодулирующих препаратов (моноклональные антитела к интерлейкину-6 и кортикостероиды).3
Трансформация подходов к лечению на разных этапах первого года пандемии
Для уточнения эффективности моноклональных антител к рецепторам ИЛ-6 и кортикостероидов сравнили частоту фатальных случаев в 2 выборках – у пациентов, которые получали лечение препаратами разных групп, но без иммуномодуляторов, и у больных, применявших эти препараты («условная монотерапия» тоцилизумабом или комбинация тоцилизумаба с дексаметазоном). Доля умерших среди пациентов, в лечении которых не использовали иммуномодулирующие средства, была в 2 раза больше.3
Эффективность терапии в группах больных с благоприятным и неблагоприятным исходом заболевания
Также выявили статистически достоверную связь раннего назначения тоцилизумаба с благоприятным исходом при небольшом объеме поражения легких. Из 29 пациентов со стадией КТ-1–2, получавших тоцилизумаб в первые 3 сут после госпитализации, умер только 1 (3,4%) больной, тогда как в группе из 20 пациентов с более поздним применением препарата – 6 (24,1%) человек; p<0,04. У больных с КТ-3–4 обнаружена лишь тенденция к увеличению числа неблагоприятных исходов болезни: 14/38 (36,8%) в случае лечения в ранние сроки против 11/23 (47,8%) в поздние сроки (р>0,05).3
Назначение тоцилизумаба в первые 3 сут после госпитализации у больных со стадиями КТ-1–2 оказалось связано с более благоприятным исходом болезни: умер 1 из 29 vs 6 из 20 пациентов, получивших препарат в более поздние сроки (p<0,04). У больных со стадиями КТ-3–4 достоверных различий частоты летального исхода в зависимости от сроков назначения тоцилизумаба не установлено.3
Таким образом, при назначении тоцилизумаба летальность составила 15,1%, а тоцилизумаба и дексаметазона – 13,3%; в отсутствие их применения – 37,8% (р<0,001).3
Исследование в институте хирургии Вишневского
Гейзе А.В. с соавт. обобщили опыт использования Актемра® у 36 пациентов, поступивших в ФГБУ «НМИЦ хи- рургии им. А.В. Вишневского» с SARS-Cov-2 и объемом поражением легочной ткани КТ4. В/в инфузия Актемра® проводилась в дозе 8 мг/кг в течение 1 часа, в трех случаях понадобилось повторное введение пре- парата через сутки. Базовая терапия включала противовирусные препараты, витамин Д. Положительная дина- мика только по клиническим показателям (снижение температуры до нормальной без изменения или при тенденции к увеличению процента поражения легких по КТ-картине) выявлена в 76 % случаев, ухуд- шение показателей по двум параметрам - у 12 %, и улучшение по двум показателям - у 12 %. В последней группе при этом было отмечено значимое снижение необходимой длительности ИВЛ – не более 5 суток про- тив 9 у пациентов, не получавших тоцилизумаб.4
Исследование в инфекционной больнице Боткина (Санкт-Петербург)
В статье Гусева Д.А. с соавт. проанализирован опыт применения ТЦЗ у 31 больных с COVID-19 тяжелого течения, находившихся на стационарном лечении в Клинической инфекционной больнице им. С.П. Боткина в марте – мае 2020 г. Установлено, что введение тоцилизумаба приводит к быстрому регрессу общеинфекционной симптоматики, субъективных и объективных проявлений дыхательной недостаточности и, как следствие, уменьшению длительности госпитализации. Крайне важно своевременное упреждающее введение препарата в период нарастания «цитокинового шторма». Время оптимального назначения тоцилизумаба начинается с 8–9-го дня от начала заболевания, до перевода пациента на ИВЛ.5
-
Полезные ссылки:
-
Клинические исследования:
- Плацебо-контролируемые исследования по применению тоцилизумаба
- Метаанализы по применению тоцилизумаба для лечения COVID-19
- Рандомизированное открытое исследование фазы II (MARIPOSA) – сравнение различных доз тоцилизумаба
- Рандомизированные исследования по применению тоцилизумаба для лечения COVID-19
- Российские исследования по применению тоцилизумаба для лечения COVID-19
- Применение тоцилизумаба для лечения COVID-19 у детей
Ссылки:
- Фомина Д.С., Потешкина Н.Г., Белоглазова И.П., Мутовина З.Ю., Самсонова И.В., Ковалевская Е.А., Загребнева А.И., Фролова Н.Ф., Крлыкова Д.Б., Круглова Т.С., Бобрикова Е.Н., Сердотецкова С.А., Манченко О.В., Маркова Т.Н., Чернов А.А., Лысенко М.А. Сравнительный анализ применения тоцилизумаба при тяжелых COVID-19-ассоциированных пневмониях у пациентов разных возрастных групп. Пульмонология. 2020; 30 (2): 164–172.
- Матюшков Н.С., Тюрин И.Н., Авдейкин С.Н., Боярков А.В., Казаков Д.Н., Костин Д.М., Средняков А.В., Проценко Д.Н. Респираторная поддержка у пациентов с COVID-19. Опыт инфекционного госпиталя в Коммунарке: одноцентровое ретроспективное исследование. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2021;3:47–60.3. Gupta S. et al. Association Between Early Treatment With Tocilizumab and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19. JAMA Intern Med. 2021 Jan 1;181(1):41-51.
- Зубкин М.Л., Фролова Н.Ф., Ким И.Г., Ушакова А.И., Усатюк С.С., Исхаков Р.Т., Дьякова Е.Н., Червинко В.И., Володина Е.В., Томилина Н.А., Крюков Е.В. COVID-19 у больных, получающих лечение программным гемодиализом; анализ результатов первого года пандемии. Терапевтический архив. 2021;93(11):1325–1333.
- Гейзе А.В. с соавт. "Of-lable" применения тоцилизумаба в интенсивной терапии пациентов с SARS-COV-2. Высокотехнологическая медицина. 2020. Т.7, №3. с. 4-9.
- Гусев Д.А., Вашукова М.А., Федуняк И.П., Мусатов В.Б., Капацына В.А. Опыт применения рекомбинантного гуманизированного моноклонального антитела к человеческому рецептору интерлейкина-6 у пациентов с COVID-19. Журнал инфектологии. 2020;12(3):28-33.
Информация предназначена для медицинских работников
M-RU-00007251 Май 2022