Проспективное исследование в 52 больнице г.Москвы

В одноцентровом нерандомизированном проспективном исследовании, проведенном на базе «ГКБ № 52» Департамента здравоохранения Москвы, приняли участие пациенты (n = 181) с внебольничной пневмонией, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2. Больные были распределены в 3 возрастные подгруппы: до 50 лет, 50–70 лет, старше 70 лет.¹

Критерием включения в исследование явилось назначение пациенту с развившейся пневмонией при COVID-19 лекарственного препарата тоцилизумаб (ТЦЗ) в дозе 400 мг однократно; критерием исключения – необходимость повторного назначения.¹

Эффективность ТЦЗ оценивалась до (в день введения ТЦЗ) и после (через 1–2 дня) введения препарата по следующим конечным точкам: температура, уровень сатурации кислородом, тяжесть состояния пациента по шкале раннего реагирования (National Early Warning Score – NEWS2), тяжесть пневмонии (I–IV стадия) по данным компьютерной томографии (КТ), лабораторные показатели (уровень лимфоцитов, С-реактивного белка (СРБ), ИЛ-6, D-димера, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), фибриногена).¹

После терапии ТЦЗ у больных каждой из возрастных групп тяжесть состояния, оцененная по шкале National Early Warning Score (NEWS2), достоверно снизилась по сравнению с исходными показателями.¹

Результаты терапии тоцилизумабом у пациентов исследуемых возрастных групп

Исходы по группам:

• до 50 лет: умерли – 3 (из них 2 – на ИВЛ); выписаны – 45;
• 50–70 лет: умерли – 7 (из них 5 – на ИВЛ); выписаны – 92;
• старше 70 лет: умерли – 7 (из них 5 – на ИВЛ); выписаны – 20.

В группе пациентов старше 70 лет отмечен достоверно более высокий уровень смертности (p < 0,001) по сравнению с остальными возрастными группами. При этом у пациентов до 50 лет после терапии ТЦЗ удалось добиться бόльшей клинической эффективности по сравнению с больными остальных групп. По степени тяжести состояния и лабораторным критериям самая низкая клиническая эффективность терапии ТЦЗ отмечена у пациентов старше 70 лет; как следствие, в этой же группе отмечен самый высокий уровень смертности.¹

Ретроспективное исследование в 40 больнице г.Москвы (Коммунарка)

Стартовый респираторный протокол госпиталя в Коммунарке включал в себя быструю эскалацию респираторной поддержки (РП) от оксигенотерапии в прон-позиции к двухчасовому тесту с неинвазивной вентиляцией легких (НИВЛ), а в случае безуспешности такового — к интубации трахеи и началу эндотрахеальной искусственной вентиляции легких (ИВЛ).²

Необходимость оценки эффективности и безопасности выбранной респираторной стратегии, а также изучение ее взаимосвязи с исходами лечения у пациентов с тяжелым течением COVID-19 определили необходимость ретроспективного когортного одноцентрового исследования. В исследование ретроспективно включен 451 случай РП у пациентов с COVID-19, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) инфекционного госпиталя в Коммунарке в период с марта по июль 2020 г., что хронологически соответствует «первой волне» пандемии.²

«цитокиновой бури», в дополнение к стандартной терапии, была проведена терапия блокатором рецептора ИЛ-6 (тоцилизумаб, ТЦЗ).²

Исходные характеристики пациентов, включенных в исследование

Терапия тоцилизумабом проводилась пациентам с COVID-19, находящимся в ОРИТ инфекционного госпиталя в Коммунарке, при условии соответствия критериям «цитокиновой бури». Пациенты, получавшие терапию тоцилизумабом, были статистически значимо моложе и имели меньшие оценки по SOFA и APACHE II; доля пациентов, получавших тоцилизумаб в группе НИВЛ, также статистически значимо выше.2

Сравнительная характеристика групп ИВЛ и НИВЛ

В отсутствие статистически значимых различий между группами во времени, прошедшем от госпитализации до введения тоцилизумаба, меньшая частота введения блокатора рецепторов к ИЛ-6 может быть объяснена большей исходной тяжестью пациентов в группе ИВЛ, не связанной с проявлениями «цитокиновой бури», в т.ч. развитием сепсиса.²

Сравнительная характеристика подгрупп пациентов группы ИВЛ в зависимости от управления объемом или управления давлением

Ретроспективное исследование у гемодиализных больных

В одноцентровое ретроспективное неконтролируемое исследование включили 653 гемодиализных больных с COVID-19, которые с 1 апреля до 31 декабря 2020 г. получали лечение в Московском городском научно- практическом центре нефрологии и патологии трансплантированной почки ГБУЗ ГКБ №52.³

Конечной точкой наблюдения считали выписку пациента из стационара или смерть. Весь период наблюдения (первый год пандемии) разбит на III этапа. За анализируемый период летальность составила 21,0%. Подходы к лечению COVID-19 в разные периоды наблюдения существенно модифицировались. На более поздних этапах расширилось использование иммуномодулирующих препаратов (моноклональные антитела к интерлейкину-6 и кортикостероиды).³

Трансформация подходов к лечению на разных этапах первого года пандемии

Для уточнения эффективности моноклональных антител к рецепторам ИЛ-6 и кортикостероидов сравнили частоту фатальных случаев в 2 выборках – у пациентов, которые получали лечение препаратами разных групп, но без иммуномодуляторов, и у больных, применявших эти препараты («условная монотерапия» тоцилизумабом или комбинация тоцилизумаба с дексаметазоном). Доля умерших среди пациентов, в лечении которых не использовали иммуномодулирующие средства, была в 2 раза больше.³

Эффективность терапии в группах больных с благоприятным и неблагоприятным исходом заболевания

Также выявили статистически достоверную связь раннего назначения тоцилизумаба с благоприятным исходом при небольшом объеме поражения легких. Из 29 пациентов со стадией КТ-1–2, получавших тоцилизумаб в первые 3 сут после госпитализации, умер только 1 (3,4%) больной, тогда как в группе из 20 пациентов с более поздним применением препарата – 6 (24,1%) человек; p<0,04. У больных с КТ-3–4 обнаружена лишь тенденция к увеличению числа неблагоприятных исходов болезни: 14/38 (36,8%) в случае лечения в ранние сроки против 11/23 (47,8%) в поздние сроки (р>0,05).³

Назначение тоцилизумаба в первые 3 сут после госпитализации у больных со стадиями КТ-1–2 оказалось связано с более благоприятным исходом болезни: умер 1 из 29 vs 6 из 20 пациентов, получивших препарат в более поздние сроки (p<0,04). У больных со стадиями КТ-3–4 достоверных различий частоты летального исхода в зависимости от сроков назначения тоцилизумаба не установлено.³

Таким образом, при назначении тоцилизумаба летальность составила 15,1%, а тоцилизумаба и дексаметазона – 13,3%; в отсутствие их применения – 37,8% (р<0,001).³

Исследование в институте хирургии Вишневского

Гейзе А.В. с соавт. обобщили опыт использования Актемра® у 36 пациентов, поступивших в ФГБУ «НМИЦ хи- рургии им. А.В. Вишневского» с SARS-Cov-2 и объемом поражением легочной ткани КТ4. В/в инфузия Актемра® проводилась в дозе 8 мг/кг в течение 1 часа, в трех случаях понадобилось повторное введение пре- парата через сутки. Базовая терапия включала противовирусные препараты, витамин Д. Положительная дина- мика только по клиническим показателям (снижение температуры до нормальной без изменения или при тенденции к увеличению процента поражения легких по КТ-картине) выявлена в 76 % случаев, ухуд- шение показателей по двум параметрам - у 12 %, и улучшение по двум показателям - у 12 %. В последней группе при этом было отмечено значимое снижение необходимой длительности ИВЛ – не более 5 суток про- тив 9 у пациентов, не получавших тоцилизумаб.⁴

Исследование в инфекционной больнице Боткина (Санкт-Петербург)

В статье Гусева Д.А. с соавт. проанализирован опыт применения ТЦЗ у 31 больных с COVID-19 тяжелого течения, находившихся на стационарном лечении в Клинической инфекционной больнице им. С.П. Боткина в марте – мае 2020 г. Установлено, что введение тоцилизумаба приводит к быстрому регрессу общеинфекционной симптоматики, субъективных и объективных проявлений дыхательной недостаточности и, как следствие, уменьшению длительности госпитализации. Крайне важно своевременное упреждающее введение препарата в период нарастания «цитокинового шторма». Время оптимального назначения тоцилизумаба начинается с 8–9-го дня от начала заболевания, до перевода пациента на ИВЛ.⁵