Диагноз
Диффузная В-крупноклеточная лимфома non-GCB/ABC (негерминальный) подтип c коэкспрессией c-Myc, BCL2 (double expressor лимфома), III B стадия, промежуточно-высокий риск по IPI, впервые выявленная.
История болезни
Отмечает увеличение шейных лимфоузлов слева до 5-6 см, слабость, потливость.
- Увеличение шейных лимфоузлов достигло 8 см, слабость, нарастание потливости.
Оценка по шкале ECOG: 2 балла. - Обратилась к гематологу ФГБУН «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови» ФМБА
- ИМТ: 47 кг/м2, Вес: 133,8 кг, Рост: 165,5 см
- По данным общего анализа крови отмечается увеличение СОЭ (30 мм/ч). По данным биохимического анализа крови отмечается увеличение активности ЛДГ (лактатдегидрогеназа) - 493 Eд/л.
- Проведена биопсия шейного лимфоузла.
Патоморфологическое заключение: Гистологическая картина лимфоузла и иммунофенотип опухоли соответствуют диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфоме (ДВКЛ), критериально наиболее характерны для подтипа non-GCB/ABC (негерминальный) c коэкспрессией c-Myc, BCL2.
Молекулярная диагностика: Флуоресцентная гибридизация in situ (Fish-исследование): В 92 % проанализированных клетках выявлено отсутствие локуса 3'IGH. Транслокаций с участием локусов BCL6 (3q27), BCL2 (18q21), MYC (8q24) не выявлено. Результат FISH-анализа локусов TP53 (17p13), D17Z1 (17p11.1-q11.1) соответствует норме.
Трепанобиопсия: Поражение костного мозга не выявлено
КТ: КТ грудной клетки без патологии. В забрюшинном пространстве справа (вдоль задних отделов фасции Геротта) определяются мягкотканные образования забрюшинного пространства справа 61х76х51 мм.
-
Double expressor лимфома (DE)
Double expressor лимфома (DE) - вариант ДВКЛ, при котором отмечается коэкспрессия белков MYC/BCL-2 по данным иммуногистохимического исследования:
- MYC - протоонкоген, расположен на хромосоме 8q24, кодирует фактор транскрипции, принимающий участие во многих метаболических путях, синтезе белка, клеточной дифференцировке и др. Экспрессия MYC приводит к нестабильности генома, амплификации генов и клеточной пролиферации. MYC также может парадоксальным образом приводить к подавлению апоптоза путем увеличения экспрессии опухолевого супрессора TP531-4.
- BCL2 - онкоген, расположенный на хромосоме 18q21, кодирует белок, функция которого заключается в поддержании жизнеспособности клеток путем ингибирования апоптоза. В условиях злокачественной лимфомы сверхэкспрессия BCL2 синергична с MYC и другими онкогенами и способствует прогрессированию лимфомы и устойчивости к химиотерапии1,5-6.
Согласно литературным данным, от 20 до 30% пациентов с ДВКЛ имеют подтип DE лимфомы. Наличие коэкспрессии c-MYC и BCL-2 является независимым неблагоприятным прогностическим фактором, влияющим на показатели безрецидивной и общей выживаемости больных ДВКЛ. Несмотря на субоптимальные результаты, которые могут наблюдаться при применении стандартной терапии, имеются лишь ограниченные данные, оценивающие альтернативные стратегии лечения DE.1
Терапия
Safety ID 20968
Симптомы
Прогрессирование
Лабораторные анализы
Анемия легкой степени (Hb 116 г/л), повышенная активность ЛДГ 620 Ед/л
Шейные лимфоузлы
Увеличение до 47х84х65 мм
Трепанобиопсия (12.18)
Поражения костного мозга не выявлено
КТ мягких тканей шеи, ОГК, ОБП (09.2019)
Определяется конгломерат шейных лимфатических узлов слева общими размерами 47х84х65мм, плотность в венозную фазу 22-49Н, справа диаметром до 8мм. Грудная клетка без патологии, селезенка обычной формы, поперечные размеры 109х56х87мм в забрюшинном пространстве справа (вдоль задних отделов фасции Геротта) определяются мягкотканные образования (плотность их в венозную фазу до 49Н) шириной до 43мм.
Заключение
Наличие активных образований
Результаты
Прогрессирование заболевания
Симптомы
Уменьшение
Лабораторные анализы
Панцитопения (лейкоциты 1,89х109/л, тромбоциты 71х109/л) с прогрессией анемии до средней тяжести (Hb 89 г/л), рост активности ЛДГ 690 Ед/л
Шейные лимфоузлы
Уменьшение с тенденцией к последующему росту 22х50х37 мм
Трепанобиопсия (02.20)
Поражения костного мозга не выявлено.
КТ мягких тканей шеи, ОБП (02.20)
Определяется конгломерат шейных лимфатических узлов слева общими размерами 22х50х37 мм. Опухолевая масса в области шеи сократилась менее 50%. В забрюшинном пространстве справа (вдоль задних отделов фасции Геротта) определяются мягкотканные образования (плотность их в венозную фазу до 37 Н) шириной до 7-12 мм
Заключение
Уменьшение образований до 7-12 мм
Результаты
Стабилизация заболевания
Safety ID 20400
Симптомы
Исчезновение
Лабораторные анализы
Сохранение анемии (Hb 91 г/л, эритроциты 2,56*1012/л), снижение ЛДГ до 220 Ед/л
Шейные лимфоузлы
Уменьшение без тенденции к росту 10х15х12 мм
Трепанобиопсия
-
ПЭТ- КТ (12.2020)
Физиологическая гиперфиксация РФП в ротоглотке и носоглотке. Шейный лимфатический узел до 15мм. Очагов патологического гиперметаболизма нет. В грудной клетке, брюшной полости, органах малого таза, костной системе и в мягких тканях- данных о наличии активного неопластического процесса на момент исследования не получено. Deauville 1 балл.
Заключение
Достигнута полная ремиссия
Результаты
Полный ответ
Заключение:
- В результате двух проводимых линий терапии (R-DA-EPOCH №6, R-GDP №5) зафиксирована прогрессия с последующей стабилизацией заболевания. В связи с наличием коморбидного состояния пациентка Р. не являлась кандидатом для проведения ВДХТ с последующей аутоТГСК. Пациентке Р. была назначена схема Pola + BR (полатузумаб ведотин + ритуксимаб и бендамустин). По результатам терапии был достигнут полный ответ. В ходе лечения схемой Pola + BR (полатузумаб ведотин + ритуксимаб и бендамустин) имелась умеренная гематологическая токсичность, не приводящая к клиническим проявлениям. Переносимость комбинации удовлетворительная.
- По состоянию на июнь 2022 года сохраняется полная ремиссия, длительность ремиссии 1,5 года (контрольное ПЭТ-КТ от 03.2022 без негативной динамики)
Клинический случай подготовлен к.м.н. Самариной Светланой Валерьевной, ФГБУН "Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови " ФМБА
Оцените, насколько статья была для вас полезна?
Вам может быть интересно:
аутоТГСК - трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток; ВДХТ - высокодозная химиотерапия; ДВКЛ - диффузная В-крупноклеточная лимфома; ИМТ - индекс массы тела; КТ - компьютерная томография; ЛДГ - лактатдегидрогеназа; ОБП - органы брюшной полости; ОГК - органы грудной клетки; СОЭ - скорость оседания эритроцитов; РФП - радиофармпрепарат; ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография; Hb - гемоглобин; DE - double expressor лимфома; ECOG - Восточная кооперативная онкологическая группа (Eastern Cooperative Oncology Group); R-DA-EPOCH - ритуксимаб-этопозид-доксорубицин-винкристин-циклофосфамид-преднизолон; R-GDP - ритуксимаб-цисплатин-гемцитабин-дексаметазон; Pola-BR - полатузумаб ведотин + бендамустин и ритуксимаб
Список литературы:
- Riedell PA, Smith SM. Double hit and double expressors in lymphoma: Definition and treatment. Cancer. 2018 Dec 15;124(24):4622-4632. doi: 10.1002/cncr.31646. Epub 2018 Sep 25. PMID: 30252929.
- FelsherDW, ZetterbergA, ZhuJ, TlstyT, BishopJM. Overexpression of MYC causes p53-dependent G2 arrest of normal fibroblasts. Proc Natl Acad Sci U S A. 2000; 97: 10544- 1054
- HoffmanB, LiebermannDA. Apoptotic signaling by c-MYC. Oncogene. 2008; 27: 6462- 64
- WangXJ, MedeirosLJ, Bueso-RamosCE, et al. P53 expression correlates with poorer survival and augments the negative prognostic effect of MYC rearrangement, expression or concurrent MYC/BCL2 expression in diffuse large B-cell lymphoma. Mod Pathol. 2017; 30: 194- 203.
- LetaiAG. Diagnosing and exploiting cancer’s addiction to blocks in apoptosis. Nat Rev Cancer. 2008; 8: 121- 132
- SchmittCA, LoweSW. Bcl-2 mediates chemoresistance in matched pairs of primary E(mu)-myc lymphomas in vivo. Blood Cells Mol Dis. 2001; 27: 206- 216.
M-RU-000081188 июнь 2022