Короновирус – отменять ПИТРС или нет

Особую обеспокоенность в связи с пандемией короновируса вызывают люди с факторами риска более тяжелого течения заболевания, такими как возраст более 65 лет, повышенная масса тела, отягощенный анамнез по сахарному диабету, бронхиальной астме и сердечно-сосудистым заболеваниям^1,2,3,4. Безусловно, большая настороженность в отношении неблагоприятных исходов отмечается и при других хронических заболеваниях, в том числе и рассеянном склерозе (РС). 

Е. В. Попова
д.м.н., заведующая МОРС ГБУЗ «ГКБ №24 ДЗМ», Москва

С началом пандемии как у специалистов, так и у самих больных РС возникли серьезные опасения, что ПИТРС могут увеличить риски инфицирования вирусом, потенциально снизив противовирусные иммунные реакции, и способствовать неблагоприятному исходу^5,6. В связи с этим выдвигались предположения, что прием некоторых ПИТРС с наиболее выраженной иммуносупрессивной активностью при развитии активной инфекции COVID-19 даже стоит прекращать. Но мы все прекрасно понимаем, что данная тактика возможно приведет к реактивации основного заболевания, а в некоторых случаях и к ребаунд-эффекту.

'

.

При инфицировании вирусом SARS COV2 отмечается сверхэкспрессивный иммунологический ответ с массивным выбросом провосполительных цитокинов (один из ключевых – ИЛ-6), в результате чего развивается цитокиновый шторм и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) с летальным исходом. Соответственно, способность препаратов подавлять данную гиперергическую реакцию иммунной системы можно учитывать при назначении больным РС. Так, например, опубликованы данные о положительном эффекте высокодозных бета интерферонов при лечении COVID-19, особенно на ранних этапах заболевания. Глатирамера ацетат и фумараты повышают экспрессию циркулирующих естественных клеток-киллеров, что, возможно, позволяет улучшить защиту от COVID-19⁸. Обсуждается эффект фумаратов в отношение ингибировании функции макрофагов и той роли, которую макрофаги легких играют в развитии ОРДС.

Касательно применения анти-В-клеточной терапии у больных РС, согласно ранее проведенным исследованиям в отношение препарата окрелизумаб, мы знаем, что могут отмечаться более высокие риски развития инфекционных процессов⁹. Однако к настоящему времени не совсем понятно, инфицирование COVID-19 в какие временные сроки после проведения очередной инфузии препарата окрелизумаб наиболее вероятно будет коррелировать с более тяжелым течением вирусной инфекции.

'

.

В результате применения препарата окрелизумаб происходит деплеция В-лимфоцитов CD20+, что в свою очередь приводит в значительной степени к уменьшению выработки цитокинов и доступности В-лимфоцитов в том числе как антигенпрезентирующих клеток, а также отмечается снижение дифференцировки В-лимфоцитов в плазматические клетки¹³. Согласно опубликованному к настоящему времени анализу данных, анти-В-клеточная терапия (анализировали совместно окрелизумаб и ритуксимаб) может предвещать худшие исходы COVID-19¹⁴. Применение и ритуксимаба, и окрелизумаба приводят к большему количеству госпитализаций, в том числе и к последующим более частым переводам в реанимацию. Однако значимых отличий по частоте летальных случаев в сравнении с другими препаратами не отмечено.

Несмотря на появляющиеся сообщения в международной литературе касательно течения COVID-19 у больных РС на разных ПИТРС, остается достаточно много вопросов в отношении временных окон применения терапии моноклональными антителами для блокировки ИЛ-6 у больных РС, получающих анти-В-клеточную терапию. 

'

.

Учитывая проводимую деплецию на фоне данной терапии, наибольшие риски более тяжелого течения COVID-19 следует ожидать в первые месяцы после очередного курса анти-В-клеточной терапии. В связи с этим представляется важным соблюдать повышенные меры предосторожности в первые месяцы после инфузии препарата окрелизумаб.

Литература:

1. Zhou F., Yu T., Du R., Fan G., Liu Y., Liu Z., Xiang J. et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet, 2020, 395:1054–1062. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3
2. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang W-H, Ou C-Q, He J-X, Liu L et al. Clinical characteristics of coro-navirus disease 2019 in China. N Engl J Med, 2020, 382:1708–1720. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032;
3. Luna G, Alping P, Burman J, Fink K, Fogdell-Hahn A, Gunnarsson M, Hillert J et al. Infection risks among patients with multiple sclerosis treated with fingolimod, natali-zumab, rituximab, and injectable therapies. JAMA Neurol, 2020, 77:184–191. DOI: 10.1001/jamaneurol.2019.3365
4. Karamyan A, Dünser MW, Wiebe DJ, Pilz G, Wipfler P, Chroust V, Novak HF et al. Critical ill-ness in patients with multiple sclerosis: a matched case-control study. PLoS ONE, 2016, 11: e0155795. DOI: 10.1371/journal.pone.0155795
5. Giovannoni G, Hawkes C, Lechner-Scott J, Levy M, Waubant E, Gold J. The COVID-19 pandemic and the use of MS disease-modifying therapies. Mult Scler Relat Disord, 2020, 39:102073. DOI: 10.1016/j.msard.2020.102073
6. Barzegar M, Mirmosayyeb O, Nehzat N, Sarrafi R, Khorvash F, Maghzi A-H, Shaygannejad V. COVID-19 infection in a patient with multiple sclerosis treated with fingolimod. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm, 2020, 7:e753. DOI: 10.1212/NXI.0000000000000753
7. Berger JR, Brandstadter R, Bar-Or A. COVID-19 and MS disease-modifying therapies. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. Jul 2020,7(4)e761; DOI: 10.1212/NXI.0000000000000761
8. Al-Ani M, Elemam NM, Hundt JE, Maghazachi AA. Drugs for Multiple Sclerosis Activate Natural Killer Cells: Do They Protect Against COVID-19 Infection? Infect Drug Resist. 2020;13:3243–3254. DOI: 10.2147/IDR.S269797
9. Wolinsky JS, Arnold DL, Brochet B, Hartung HP, Montalban X, Naismith RT, Manfrini M et al. Long-term followup from the ORATORIO trial of ocrelizumab for primary progressive multiple sclerosis: a post-hoc analysis from the ongoing open-label extension of the randomised, placebocontrolled, phase 3 trial. Lancet Neurol. 2020;19:998– 1009. DOI: 10.1016/S1474-4422(20)30342-2
10. Louapre C, Collongues N, Stankoff B, Giannesini C, Papeix C, Bensa C, Deschamps R et al. Clinical Characteristics and Outcomes in Patients With Coronavirus Disease 2019 and Multiple Sclerosis. JAMA Neurol. 2020;77(9):1079-1088. Doi: 10.1001/jamaneurol.2020.2581
11. Montero-Escribano P, Matias-Guiu J, Gomez-Iglesias P, Porta-Etessam J, Pytel V, Matias-Guiu J. Anti-CD20 and COVID-19 in multiple sclerosis and related disorders: a case series of 60 patients from Madrid, Spain. Mult Scler Relat Disord 2020; 42:102185. DOI: 10.1016/j.msard.2020.102185
12. Chaudhry F, Bulka H, Rathnam AS, Said OM, Lin J, Lorigan H, Bernitsas E et al. COVID-19 in multiple sclerosis patients and risk factors for severe infection. J Neurol Sci 2020; 418:117147.  DOI: 10.1016/j.jns.2020.117147
13. Kuijpers TW, Bende RJ, Baars PA, Grummels A, Derks IA, Dolman KM, Beaumont T et al. CD20 deficiency in humans results in impaired T cell-independent antibody responses. J Clin Invest. 2010;120(1):214–222. DOI: 10.1172/JCI40231
14. Peeters LM, Parciak T, Walton C, Gey L, Moreau Y, Brouwer ED, Raimondi D et al. First results of the COVID-19 in MS Global Data Sharing Initiative suggest anti-CD20 DMTs are associated with worse COVID-19 outcomes. Multiple Sclerosis, 2020: 48-49 DOI: 10.1177/1352458520941485

Оцените, насколько статья была для вас полезна?

M-RU-00005017 Декабрь 2021