Подходы к лечению ВМД и научные разработки

Интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза

Впервые интравитреальная инъекция антиангиогенного препарата была сделана еще в 2000 г. С тех пор интравитреальные инъекции анти-VEGF произвели революцию в лечении заболеваний сетчатки и в настоящее время являются золотым стандартом лечения у пациентов с неоваскулярной (влажной) формой ВМД¹.

Интравитреальные инъекции анти-VEGF позволяют значительно снизить риск слепоты и улучшить остроту зрения у пациентов с нВМД.

Перспективы терапии напрямую зависят от своевременного её начала и соблюдения оптимального режима инъекций на основе регулярного мониторинга. Предупреждение снижения остроты зрения даже при отсутствии ее улучшения следует считать положительной динамикой по сравнению с естественным течением заболевания.^2,9

Лазерное лечение

Рекомендуется фокальная лазеркоагуляция глазного дна пациентам с влажной формой ВМД в случае экстрафовеального расположения ХНВ и невозможности интравитреального введения ингибитора ангиогенеза с целью разрушения ХНВ^2,3.

Рекомендуется фотодинамическая терапия при влажных формах ВМД, в том числе при полиповидной хориоидальной васкулопатии (ПХВ), резистентных к лечению ингибиторами ангиогенеза, с целью индуцирования окклюзии патологических сосудов⁴.

Консервативное лечение

Пациентам с ранней стадией ВМД специальное лечение не рекомендовано⁵. Рекомендуется назначение лекарственных препаратов: витаминно-минеральных комплексов, содержащих лютеин и зеаксантин, а также полиненасыщенных жирных кислот – пациентам с промежуточной стадией ВМД, либо при наличии поздней стадии ВМД на парном глазу с целью снижения риска прогрессирования заболевания до поздней стадии и стабилизации зрительных функций^6,7.

Согласно клиническим рекомендациям по ведению пациентов с ВМД, терапией первой линии влажной формы является интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза^2,8,9 с периодичностью инъекций в соответствии с инструкцией по использованию применяемого лекарственного препарата.

*T&E - Treat and extend («Лечить и увеличивать интервал») - режим антивазопролиферативной терапии, в основе которого заложен принцип достижения максимально возможного по длительности интервала между инъекциями при сохранении достигнутых анатомических и функциональных результатов лечения.

**PRN - Pro Re Nata (“по необходимости”) - режим антивазопролиферативной терапии, при котором интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза осуществляются в ответ на возврат клинических проявлений заболевания вследствие активации хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ).

***q12w - интервал между инъекциями 12 недель, q8w - интервал между инъекциями 8 недель.

Ранибизумаб – это фрагмент гуманизированного антитела к эндотелиальному фактору роста сосудов А (VEGF-A). Избирательно связывается с VEGF-А (VEGF110, VEGF121, VEGF165), предотвращая его взаимодействие с рецепторами на поверхности клеток эндотелия, что приводит к подавлению неоваскуляризации и пролиферации эндотелиальных клеток^10,14.

Афлиберцепт – это рекомбинантный гибридный белок, состоящий из фрагментов внеклеточных доменов человеческих рецепторов VEGF, соединенных с Fc-фрагментом человеческого иммуноглобулина G. Действует как растворимый рецептор-ловушка, который связывает VEGF-А и плацентарный фактор роста с более высокой аффинностью, чем их естественные рецепторы, и, таким образом, может ингибировать связывание и активацию этих родственных VEGF рецепторов^11,15.

Также недавно стал доступен новый интравитреальный препарат под названием бролуцизумаб. Молекула бролуцизумаба – это гуманизированный одноцепочечный фрагмент антитела, способный с высокой аффинностью связываться с различными изоформами VEGF-A (в частности с VEGF110, VEGF121 и VEGF165), тем самым препятствуя связыванию VEGF-A с его рецепторами VEGFR-1 и VEGFR-2. Подавляя связывание VEGF-A, бролуцизумаб угнетает пролиферацию эндотелиальных клеток, тем самым уменьшая патологическую неоваскуляризацию и снижая проницаемость сосудов¹².

Несмотря на успехи анти-VEGF терапии соблюдение графика частых инъекций и частых повторных обследований довольно затруднительно для пожилых пациентов и их семей, а также становится серьезной нагрузкой для системы здравоохранения в связи с частыми визитами и постоянным мониторингом больных. В результате складывается тяжелое бремя лечения, которое ухудшает результаты применения метода в реальной клинической практике и рассматривается сегодня как ключевая проблема антиангиогенной терапии¹³. Альтернативные варианты лечения с большими интервалами между инъекциями могли бы уменьшить нагрузку как на пациентов, так и на врачей и способствовать лучшей приверженности лечению.

Одной из стратегий, направленных на повышение эффективности анти-VEGF терапии и адаптации к условиям реальной клинической практики (РКП), где пациенты получают меньшее количество инъекций по сравнению с клиническими исследованиями (КИ), является поиск новых мишеней для создания новых лекарств. В частности, представляется интересным изучение роли ангиопоэтина – 2 в развитии неоваскулярной формы ВМД.

Заключение

В настоящее время ВМД продолжает оставаться социально значимой проблемой, являясь основной причиной потери зрения среди пациентов старшей возрастной группы. Благодаря современным методам исследований ученые могут более подробно изучать патогенез заболевания, что, несомненно, поможет сформировать основные направления дальнейших научных разработок. Поиск новых мишеней  терапии и создание стратегий лечения, ориентированных на максимальное увеличение интервалов между инъекциями, а также освоение новых технологий, таких как генная терапия и персонализированный подход в лечении пациентов позволит снизить бремя лечения и улучшить его функциональные исходы в  условиях реальной клинической практики.

Дополнительные материалы