Интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза
Впервые интравитреальная инъекция антиангиогенного препарата была сделана еще в 2000 г. С тех пор интравитреальные инъекции анти-VEGF произвели революцию в лечении заболеваний сетчатки и в настоящее время являются золотым стандартом лечения у пациентов с неоваскулярной (влажной) формой ВМД1.
Интравитреальные инъекции анти-VEGF позволяют значительно снизить риск слепоты и улучшить остроту зрения у пациентов с нВМД.
Перспективы терапии напрямую зависят от своевременного её начала и соблюдения оптимального режима инъекций на основе регулярного мониторинга. Предупреждение снижения остроты зрения даже при отсутствии ее улучшения следует считать положительной динамикой по сравнению с естественным течением заболевания.2,9
Лазерное лечение
Рекомендуется фокальная лазеркоагуляция глазного дна пациентам с влажной формой ВМД в случае экстрафовеального расположения ХНВ и невозможности интравитреального введения ингибитора ангиогенеза с целью разрушения ХНВ2,3.
Рекомендуется фотодинамическая терапия при влажных формах ВМД, в том числе при полиповидной хориоидальной васкулопатии (ПХВ), резистентных к лечению ингибиторами ангиогенеза, с целью индуцирования окклюзии патологических сосудов4.
Консервативное лечение
Пациентам с ранней стадией ВМД специальное лечение не рекомендовано5. Рекомендуется назначение лекарственных препаратов: витаминно-минеральных комплексов, содержащих лютеин и зеаксантин, а также полиненасыщенных жирных кислот – пациентам с промежуточной стадией ВМД, либо при наличии поздней стадии ВМД на парном глазу с целью снижения риска прогрессирования заболевания до поздней стадии и стабилизации зрительных функций6,7.
Согласно клиническим рекомендациям по ведению пациентов с ВМД, терапией первой линии влажной формы является интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза2,8,9 с периодичностью инъекций в соответствии с инструкцией по использованию применяемого лекарственного препарата.
*T&E - Treat and extend («Лечить и увеличивать интервал») - режим антивазопролиферативной терапии, в основе которого заложен принцип достижения максимально возможного по длительности интервала между инъекциями при сохранении достигнутых анатомических и функциональных результатов лечения.
**PRN - Pro Re Nata (“по необходимости”) - режим антивазопролиферативной терапии, при котором интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза осуществляются в ответ на возврат клинических проявлений заболевания вследствие активации хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ).
***q12w - интервал между инъекциями 12 недель, q8w - интервал между инъекциями 8 недель.
Ранибизумаб – это фрагмент гуманизированного антитела к эндотелиальному фактору роста сосудов А (VEGF-A). Избирательно связывается с VEGF-А (VEGF110, VEGF121, VEGF165), предотвращая его взаимодействие с рецепторами на поверхности клеток эндотелия, что приводит к подавлению неоваскуляризации и пролиферации эндотелиальных клеток10,14.
Афлиберцепт – это рекомбинантный гибридный белок, состоящий из фрагментов внеклеточных доменов человеческих рецепторов VEGF, соединенных с Fc-фрагментом человеческого иммуноглобулина G. Действует как растворимый рецептор-ловушка, который связывает VEGF-А и плацентарный фактор роста с более высокой аффинностью, чем их естественные рецепторы, и, таким образом, может ингибировать связывание и активацию этих родственных VEGF рецепторов11,15.
Также недавно стал доступен новый интравитреальный препарат под названием бролуцизумаб. Молекула бролуцизумаба – это гуманизированный одноцепочечный фрагмент антитела, способный с высокой аффинностью связываться с различными изоформами VEGF-A (в частности с VEGF110, VEGF121 и VEGF165), тем самым препятствуя связыванию VEGF-A с его рецепторами VEGFR-1 и VEGFR-2. Подавляя связывание VEGF-A, бролуцизумаб угнетает пролиферацию эндотелиальных клеток, тем самым уменьшая патологическую неоваскуляризацию и снижая проницаемость сосудов12.
Несмотря на успехи анти-VEGF терапии соблюдение графика частых инъекций и частых повторных обследований довольно затруднительно для пожилых пациентов и их семей, а также становится серьезной нагрузкой для системы здравоохранения в связи с частыми визитами и постоянным мониторингом больных. В результате складывается тяжелое бремя лечения, которое ухудшает результаты применения метода в реальной клинической практике и рассматривается сегодня как ключевая проблема антиангиогенной терапии13. Альтернативные варианты лечения с большими интервалами между инъекциями могли бы уменьшить нагрузку как на пациентов, так и на врачей и способствовать лучшей приверженности лечению.
Одной из стратегий, направленных на повышение эффективности анти-VEGF терапии и адаптации к условиям реальной клинической практики (РКП), где пациенты получают меньшее количество инъекций по сравнению с клиническими исследованиями (КИ), является поиск новых мишеней для создания новых лекарств. В частности, представляется интересным изучение роли ангиопоэтина – 2 в развитии неоваскулярной формы ВМД.
Заключение
В настоящее время ВМД продолжает оставаться социально значимой проблемой, являясь основной причиной потери зрения среди пациентов старшей возрастной группы. Благодаря современным методам исследований ученые могут более подробно изучать патогенез заболевания, что, несомненно, поможет сформировать основные направления дальнейших научных разработок. Поиск новых мишеней терапии и создание стратегий лечения, ориентированных на максимальное увеличение интервалов между инъекциями, а также освоение новых технологий, таких как генная терапия и персонализированный подход в лечении пациентов позволит снизить бремя лечения и улучшить его функциональные исходы в условиях реальной клинической практики.
Дополнительные материалы
Список литературы
- Drolet DW, Nelson J, Tucker CE, et al. Pharmacokinetics and safety of an anti-vascular endothelial growth factor aptamer (NX1838) following injection into the vitreous humor of rhesus monkeys. Pharm Res 2000;17:1503–10
- Федеральные клинические рекомендации, утвержденные Минздравом РФ. «Макулярная дегенерация возрастная».
- Macular Photocoagulation Study Group. Argon laser photocoagulation for neovascular maculopathy. Five-year results from randomized clinical trials /Archives of ophthalmology. – 1991. – Vol. 109. – P. 1109–1114.
- TAP Study Group. Improvement after Verteporfin therapy / Archives of ophthalmology. – 2003. – Vol. 121. – P. 415.
- Grassmann F. et al. Deep Learning Algorithm for Prediction of Age-Related Eye Disease Study Severity Scale for Age-Related Macular Degeneration from Color Fundus Photography / Ophthalmology. – 2018. – Vol. 125. № 9. – P. 1410-1420.
- Age-Related Eye Disease Study Research Group A randomized, placebocontrolled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS report no. 8 / Archives of ophthalmology. – 2001. – Vol. 119. № 10. –P. 1417.
- Zajac-Pytrus H. M. et al. The dry form of age-related macular degeneration (AMD): the current concepts of pathogenesis and prospects for treatment / Adv Clin Exp Med – 2015. – Vol. 24. № 6. – P. 1099-1104.
- Carrasco J. et al. Real-World Effectiveness and Real-World CostEffectiveness of Intravitreal Aflibercept and Intravitreal Ranibizumab in Neovascular AgeRelated Macular Degeneration: Systematic Review and Meta-Analysis of Real-World Studies / Advances in Therapy – 2019. DOI: 10.1007/s12325-019-01147-6
- Nguyen C.L. et al. Anti-vascular endothelial growth factor for neovascular age related macular degeneration: a meta-analysis of randomized controlled trials /BMC Ophthalmology – 2018. – Vol. 30 № 18(1). – P.130.
- CATT Research Group. Ranibizumab and bevacizumab for neovascular agerelated macular degeneration / New England Journal of Medicine – 2011. –Vol. 364. № 20. – P. 1897-1908
- Sarwar S.. et al. Aflibercept for neovascular age-related macular degeneration./ Cochrane Database Syst Rev. 2016. DOI: 10.1002/14651858.CD011346.pub2
- Государственный реестр лекарственных средств, [Электронный ресурс] 16.07.2021 URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx
- Khanani A. M. SIERRA-AMD: A Retrospective, Real-World Evidence Study of Patients with Neovascular Age-Related Macular Degeneration in the United States / A. M. Khanani, A. Skelly, V. Bezlyak et al. // Ophthalmol. Retina. – 2020. – Vol. 4, № 2. – P. 122–133.
- Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Луцентис®, ЛСР-004567/08, изменение от 15.06.20
- Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Эйлеа®, ЛП 003544- 170419, изменение от 28.05.20
M-RU-00007955 Июнь 2022