Подходы к лечению
Важную роль при ДМО играет профилактика - скрининги и выявление факторов риска (гипергликемия, артериальная гипертензия, дислипидемия), т. к. это замедляет прогрессирование диабетической ретинопатии (ДР) и ДМО.
При наличии клинически значимого ДМО рекомендуются интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза1,2 или глюкокортикостероидов (ГКС) в виде импланта для интравитреального введения3,4, возможно в сочетании с лазерной коагуляцией сетчатки (ЛКС)5-11.
В настоящее время анти-VEGF препараты являются терапией первой линии при ДМО13,14 с вовлечением центра макулы. Наиболее часто для лечения ДМО применяют анти VEGF препараты предыдущего поколения: ранибизумаб и афлиберцепт.
Эффективность и безопасность локальной антиангиогенной терапии при ДР была доказана крупными базовыми международными многоцентровыми исследованиями, проведенными в соответствии со всеми правилами доказательной медицины10,15.
Интравитреальное введение ингибиторов VEGF позволяет доставлять препарат к месту его непосредственного воздействия и минимизировать системные побочные реакции. Однако этот способ является инвазивным и требует проведения частых регулярных повторных инъекций, что увеличивает риск развития местных осложнений: эндофтальмита, гемофтальма, катаракты, отслойки сетчатки19. Существуют различные режимы введения анти-VEGF препаратов:
Проактивный режим терапии: «Фиксированный и T&E «лечить и увеличивать интервал»21,22
Реактивные режимы терапии: PRN («по необходимости») и O&E («наблюдать и увеличивать интервал»)21,22
Лазерная коагуляция сетчатки являлась одним из основных методов лечения ДМО с начала 1980-х гг. Наиболее крупным исследованием в офтальмологии, подтвердившим эффективность ЛКС в качестве метода лечения диабетической макулопатии, стало исследование ETDRS22.
Фокальная лазерная коагуляция сетчатки может применяться при ДМО без вовлечения центра. ЛКС не применяется к очагам поражения на расстоянии 300-500 мкм от центра макулы. Лазерная коагуляция предотвращает дальнейшую потерю зрения, но не улучшает его12.
Эффективность фокальной лазерной коагуляции при ДМО, исследование ETDRS*
* Schmidt-Erfurth U, Garcia-Arumi J, Bandello F et al., Guidelines for the Management of Diabetic Macular Edema by the European Society of Retina Specialists (EURETINA). Ophthalmologica 2017;237:185-222.
Стероиды
Интравитреальное введение ГКС в виде импланта рекомендуется у пациентов с ДМО, резистентным к ингибиторам ангиогенеза и лазерному лечению, особенно в случаях артифакии3,8.
При интравитреальном введении ингибиторов ангиогенеза или ГКС в виде импланта следует учитывать потенциальный риск осложнений, таких как инфекционный и неинфенкционный эндофтальмит, ятрогеннная катаракта, гемофтальм, отслойка сетчатки, повышение внутриглазного давления и другие.
Витрэктомия
При наличии ДМО тракционного генеза, а также при пролиферативной ДР, осложненной организовавшимся гемофтальмом, тракционной (или тракционно-регматогенной) отслойкой сетчатки с захватом области макулы рекомендуется хирургическое лечение – витрэктомия.5,15
Существуют данные об эффективности витрэктомий с удалением внутренней пограничной мембраны (ВПМ), которая способствует значительному регрессу отека сетчатки в макуле, стабилизации, а в некоторых случаях – и улучшению зрительных функций3.
Витрэктомия с удалением ВПМ воздействует только на одно из звеньев патогенеза ДМО, поэтому целесообразным является его применение в сочетании с другими видами лечения ДМО3.
Несмотря на доказанную эффективность существующих анти-VEGF агентов, из-за частых посещений клиники и цикличных инъекций складывается тяжелое бремя лечения, которое ухудшает результаты применения метода в реальной клинической практике и рассматривается сегодня как ключевая проблема антиангиогенной терапии15. Кроме того, пациент и система здравоохранения сталкивается и с другими проблемами в лечении:
- необходимостью регулярного мониторинга
- относительно небольшой продолжительностью лечебного эффекта имеющихся препаратов;
- возможность развития тахифилаксии или резистентности на фоне многократных повторных ИВВИА;
- ограниченная доступность лечения, связанная с высокими затратами на лечение
- возможные осложнения и случаи плохой переносимости терапии.
По этой причине продолжаются поиски новых методов лечения, основной целью которых является повышение продолжительности терапевтического эффекта при соблюдении баланса эффективности и безопасности.
Дополнительные материалы
Список литературы
- Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. Эпидемиология сахарного диабета в РФ: отчет по данным федерального регистра СД // Сахарный диабет. - 2017. - Т. 20. - №1. - С. 13−41.
- Зайнуллина С.А., Файзрахманов Р.Р., Ярмухаметова А.Л. Диабетический макулярный отек, клиника, диагностика (обзор литературы). Восток-Запад. 2012. с.275.
- Астахов Ю.С., Зайцева О.В., Охоцимская Т.Д. и др. Федеральные клинические рекомендации. Диагностика и лечение диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека – 2013.
- Leasher JL, et al. Global Estimates on the Number of People Blind or Visually Impaired by Diabetic Retinopathy: A Meta-Analysis from 1990 to 2010. Diabetes Care. 2016; 39:1643-9.
- Ciulla T.A., Amador A.G., Zinman B. Diabetic retinopathy and diabetic macular edema: pathophysiology, screening, and novel therapies. Diabetes Care.2003;26(9); 2653-2664.
- White NH, Sun W, Cleary PA. Effect of prior intensive in type 1 diabetes on 10-year progressionretinopathy in the DCCT/EDIC: comparison of adults and adolescents. Diabetes. 2010; 59: 1244-1253.
- Klein R, Klein BE, Moss SE et al. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. IV. Diabetic macular edema. Ophthalmology. 1984; 91: 1464-1474.
- Funatsu H., Noma H., Mimura T. et al. Association of vitreous inflammatory factors with diabetic macular edema. Ophthalmology. 2009;116(1): 73-79.
- Early. Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group, report number 2. Treatment techniques and clinical guidelines for photocoagulation of diabetic macular edema// Ophthalmology. - 1987. - Vol. 94, № 7. - P. 761-774.
- Cohen SR, Gardner TW. Diabetic Retinopathy and Diabetic Macular Edema. Developments in ophthalmology. 2016; 55:137-146.
- Schields М.В. Glaucoma in diabetic patients / Ocular problems in diabetes mellitus //Blackwell Scientific Publ. – Boston. – 1992. – P. 307-319.
- International Council of Ophthalmology. Guidelines for Diabetic Eye Care. 2017. – 40 p.
- American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Patterns Committee. Preferred Practice PatternR Guidelines. Comprehensive Adult Medical Eye Evaluation. San Francisco, CA: AAO (2005). Available at: http://www.aao.org/ppp. .
- Diabetic Retinopathy PPP 2019, Diabetic retinopathy and diabetic macular oedema pathways and management: UK Consensus Working Group 2020, EURORETINA 2017
- Wang W, Lo AC. Diabetic retinopathy: pathophysiology and treatments. Int J Mol Sci. 2018;19(6). pii: E1816.
- The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network: Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. N Engl J Med372(13):1193-1203, 2015.
- Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Луцентис®, ЛСР-004567/08, изменение от 15.06.20
- Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Эйлеа®, ЛП 003544- 170419, изменение от 28.05.20
- Государственный реестр лекарственных средств, [Электронный ресурс] 16.07.2021 URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx
- Aderman CF, Garg SJ, Intravitreal anti-VEGF injection treatment algorythms for DME, [Электронный ресурс] 16.07.2021 URL: https://retinatoday.com/pdfs/0717RT_Cover_Garg.pdf
- AAO, Treat-and-Extend strategy, Is there a consensus? [Электронный ресурс] 16.07.2021 URL: https://www.aao.org/eyenet/article/treat-extend-strategy-is-there-consensus
- ETDRS, Ophthalmology, 1991 May;98(5 Suppl):741-56. doi: 10.1016/s0161-6420(13)38009-9
- International Council of Ophthalmology, Guidelines for Diabetic Eye Care, 2017.
- Офтальмология: национальное руководство / ред. С.Э. Аветисов, Е.А. Егоров, Л.К. Мошетова, В.В.Нероев, Х.П. Тахчиди. – 2ое изд – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 904с. – (Серия ≪Национальное руководство≫).
- Saharinen P et al, Nat Rev Drud Discov 2017; 16(9):635-661
M-RU-00003928 Октябрь 2021