Подходы к лечению

Важную роль при ДМО играет профилактика - скрининги и выявление факторов риска (гипергликемия, артериальная гипертензия, дислипидемия), т. к. это замедляет прогрессирование диабетической ретинопатии (ДР) и ДМО. 

При наличии клинически значимого ДМО рекомендуются интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза^1,2 или глюкокортикостероидов (ГКС) в виде импланта для интравитреального введения^3,4, возможно в сочетании с лазерной коагуляцией сетчатки (ЛКС)^5-11.

В настоящее время анти-VEGF препараты являются терапией первой линии при ДМО^13,14 с вовлечением центра макулы. Наиболее часто для лечения ДМО применяют анти VEGF препараты предыдущего поколения: ранибизумаб и афлиберцепт.

Эффективность и безопасность локальной антиангиогенной терапии при ДР была доказана крупными базовыми международными многоцентровыми исследованиями, проведенными в соответствии со всеми правилами доказательной медицины^10,15.

Интравитреальное введение ингибиторов VEGF позволяет доставлять препарат к месту его непосредственного воздействия и минимизировать системные побочные реакции. Однако этот способ является инвазивным и требует проведения частых регулярных повторных инъекций, что увеличивает риск развития местных осложнений: эндофтальмита, гемофтальма, катаракты, отслойки сетчатки¹⁹. Существуют различные режимы введения анти-VEGF препаратов:

Проактивный режим терапии: «Фиксированный и T&E «лечить и увеличивать интервал»^21,22

Реактивные режимы терапии: PRN («по необходимости») и O&E («наблюдать и увеличивать интервал»)^21,22

Лазерная коагуляция сетчатки являлась одним из основных методов лечения ДМО с начала 1980-х гг. Наиболее крупным исследованием в офтальмологии, подтвердившим эффективность ЛКС в качестве метода лечения диабетической макулопатии, стало исследование ETDRS²².

Фокальная лазерная коагуляция сетчатки может применяться при ДМО без вовлечения центра. ЛКС не применяется к очагам поражения на расстоянии 300-500 мкм от центра макулы. Лазерная коагуляция предотвращает дальнейшую потерю зрения, но не улучшает его¹².

Эффективность фокальной лазерной коагуляции при ДМО, исследование ETDRS*

* Schmidt-Erfurth U, Garcia-Arumi J, Bandello F et al., Guidelines for the Management of Diabetic Macular Edema by the European Society of Retina Specialists (EURETINA). Ophthalmologica 2017;237:185-222.

Стероиды

Интравитреальное введение ГКС в виде импланта рекомендуется у пациентов с ДМО, резистентным к ингибиторам ангиогенеза и лазерному лечению, особенно в случаях артифакии^3,8.

При интравитреальном введении ингибиторов ангиогенеза или ГКС в виде импланта следует учитывать потенциальный риск осложнений, таких как инфекционный и неинфенкционный эндофтальмит, ятрогеннная катаракта, гемофтальм, отслойка сетчатки, повышение внутриглазного давления и другие.

Витрэктомия

При наличии ДМО тракционного генеза, а также при пролиферативной ДР, осложненной организовавшимся гемофтальмом, тракционной (или тракционно-регматогенной) отслойкой сетчатки с захватом области макулы рекомендуется хирургическое лечение – витрэктомия.^5,15

Существуют данные об эффективности витрэктомий с удалением внутренней пограничной мембраны (ВПМ), которая способствует значительному регрессу отека сетчатки в макуле, стабилизации, а в некоторых случаях – и улучшению зрительных функций³.

Витрэктомия с удалением ВПМ воздействует только на одно из звеньев патогенеза ДМО, поэтому целесообразным является его применение в сочетании с другими видами лечения ДМО³.

Несмотря на доказанную эффективность существующих анти-VEGF агентов, из-за частых посещений клиники и цикличных инъекций складывается тяжелое бремя лечения, которое ухудшает результаты применения метода в реальной клинической практике и рассматривается сегодня как ключевая проблема антиангиогенной терапии¹⁵. Кроме того, пациент и система здравоохранения сталкивается и с другими проблемами в лечении:

• необходимостью регулярного мониторинга
• относительно небольшой продолжительностью лечебного эффекта имеющихся препаратов;
• возможность развития тахифилаксии или резистентности на фоне многократных повторных ИВВИА;
• ограниченная доступность лечения, связанная с высокими затратами на лечение
• возможные осложнения и случаи плохой переносимости терапии.

По этой причине продолжаются поиски новых методов лечения, основной целью которых является повышение продолжительности терапевтического эффекта при соблюдении баланса эффективности и безопасности.

Дополнительные материалы