Гигантоклеточный артериит

Гигантоклеточный артериит (ГКА) относится к группе системных васкулитов, поражающих преимущественно крупные и средние сосуды. В клинической практике в основном диагностируется височный и краниальный артериит, но болезнь довольно часто поражает аорту и ее крупные ветви.

Заболевание впервые описано в 1932 году американским врачом Хортоном, в честь которого и было названо. Данная патология чаще встречается в Северной Европе и странах Скандинавии, в сравнение с ними заболеваемость в Азии и странах Арабского востока ниже в десятки раз.

Патогенез

1. Инфильтрация артериальной стенки воспалительными клетками, особенно Т-клетками, вызвавшими неадекватную активизацию адаптивной иммунной системы;
2. Обособленное системное воспаление. 

Клиническая картина

Признаки ГКА:

Чаще всего ГКА проявляется общими симптомами, сосудистыми проявлениями и поражением зрения.

К общим симптомам относятся:

Сосудистые проявления представлены уплотнением и воспалением теменных и височных артерий, транзиторными ишемическими атаками (ТИА) и инсультами, инфарктами сердца и паренхиматозных органов, перемежающейся хромотой – в зависимости от локализации процесса.

Поражения органа зрения возникают вследствие ишемической невропатии зрительного нерва, наиболее грозным последствием которой является полная потеря зрения.

В диагностике важную роль играют как жалобы больного, так и данные анамнеза (например, впервые ли появилась боль такого характера), а также данные лабораторных и инструментальных методов обследования. 

Диагностические критерии Американской ассоциации ревматологов:

• Возраст начала болезни старше 50 лет – развитие или обнаружение симптомов у лиц старше 50 лет;
• «Новая» головная боль – развитие новой или изменение прежней локализации головной боли;
• Патология височной артерии – болезненность височной артерии при пальпации или уменьшение пульсации, не связанное с атеросклерозом сосудов шеи;
• Повышение СОЭ – СОЭ более 50 мм/ч по методу Вестергрена;
• Биопсийно доказанная патология артериальной стенки — морфологическое исследование биопсийного материала артериальной стенки показывает васкулит, характеризующийся преимущественно мононуклеарной инфильтрацией или гранулематозным воспалением, обычно с мультинуклеарными гигантскими клетками.

Инструментальная диагностика: УЗ-исследование височной артерии, допплерография аорты и ее ветвей, краниальных и экстракраниальных сосудов, МРТ и КТ для диагностики поражения органов и наличия аортальных осложнений.

Золотым стандартом верификации диагноза ГКА является биопсия височной артерии, при помощи которой выявляют воспалительные инфильтраты, пролиферацию интимы, многоядерные гигантские клетки в инфильтратах.

Лечение

Системные глюкокортикостероиды (ГКС) в высокой дозе являются терапией выбора при ГКА и должны назначаться пациентам сразу же, как только устанавливается диагноз заболевания. Раннее начало лечения имеет решающее значение при ГКА для предотвращения необратимых ишемических осложнений, таких как острая потеря зрения или инсульт. Средняя продолжительность терапии ГКС составляет 2-3 года, но лечение ГКА может продлеваться на несколько лет. Некоторые пациенты не могут прекратить прием ГКС из-за рецидивов заболевания, что наблюдается в половине случаев ГКА, а также из-за вторичной надпочечниковой недостаточности. 

Выраженный системный воспалительный ответ в дебюте заболевания ассоциирован с длительным течением ГКА и частыми обострениями, что требует более высоких кумулятивных доз ГКС. 

Для повышения эффективности лечения и уменьшения побочных реакций ГКС в качестве дополнительной терапии используются иммунодепрессанты.

В настоящее время самым перспективным лекарственным средством из группы генно-инженерных биологических препаратов для лечения ГКА является тоцилизумаб (антитело к рецептору интерлейкина-6). 

Рекомендуемая схема лечения предполагает еженедельное подкожное введение препарата в дозе 162 мг. Эффективность и безопасность тоцилизумаба у пациентов с ГКА были установлены в 12-месячном рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании GiACTA (Giant-Cell Arteritis Actemra), которое проводилось в разных странах Европы и США².

GiACTA: двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование III фазы, 52 недели

• Через 52 недели стойкая ремиссия ГКА была отмечена у 53-56% больных групп тоцилизумаба и только у 14–18% больных из группы плацебо (p<0,001 для сравнения тоцилизумаба и плацебо). 
• Лечение тоцилизумабом сопровождалось снижением риска развития обострения ГКА на 72-77%, а также кумулятивной дозы преднизона с 3296-3818 мг до 1862 мг (p<0,001). 
• У пациентов с впервые выявленным ГКА обе схемы введения тоцилизумаба имели достоверное преимущество перед плацебо. У больных с рецидивом системного васкулита, получавших тоцилизумаб еженедельно, риск развития рецидива достоверно снизился, в то время как при применении препарата через неделю снижение риска не достигло статистической значимости. 
• Частота серьезных нежелательных явлений оказалась даже выше в группах плацебо.

Доля пациентов без обострения ГКА (%) при лечении тоцилизумабом или плацебо в сочетании с глюкокортикостероидами

Тоцилизумаб стал первым генно-инженерным биологическим препаратом, который показал замедление рецидивов при ГКА, а также продемонстрировал выраженный стероидосберегающий эффект в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании.