Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА)

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) – это гетерогенная группа идиопатических воспалительных артритов неизвестной этиологии с началом в возрасте до 16 лет и продолжительностью не менее 6 недель.¹ В соответствии с классификацией Всемирной лиги ревматологических ассоциаций (англ. International League of Associations for Rheumatology (ILAR)) ЮИА подразделяются на 7 подтипов, определяемых количеством вовлеченных суставов, наличием или отсутствием внесуставных проявлений, а также наличием или отсутствием дополнительных маркеров, включая ревматоидный фактор (РФ) и HLA-B27.¹

ЮИА с вовлечением 5 и более суставов в течении первых 6 месяцев болезни называется полиартикулярным и по распространенности занимает второе (после олигоартикулярного) место среди всех вариантов ЮИА. Полиартикулярный ЮИА подразделяется на РФ-негативный (тест на РФ – отрицательный) и РФ-позитивный (положительный РФ в двух тестах в течение 3 месяцев).

Этиология и патогенез 

Этиология полиартикулярного ЮИА неизвестна. Чужеродный антиген поглощается и перерабатывается антиген-презентирующими клетками (дендритными клетками, макрофагами, B лимфоцитами и др.), которые, в свою очередь, презентируют его Т лимфоцитам. Активированные иммунные клетки синтезируют провоспалительные цитокины: интерлейкин (ИЛ)-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-17, фактор некроза опухолей (ФНО)α и др. Гиперпродукция провоспалительных цитокинов лежит в основе неоангиогенеза; повреждения синовиальной оболочки сустава, хряща, а впоследствии и кости. Среди провоспалительных цитокинов основная роль в развитии системных проявлений болезни и трансформации острого иммунного воспаления в хроническое принадлежит ИЛ-6.²

Клиническая картина

Дебют полиартикулярного ЮИА РФ-негативного у большинства пациентов протекает с постепенным вовлечением в процесс новых суставов. Характерны утренняя скованность и скованность в движениях после состояния покоя. Поражаются преимущественно коленные, лучезапястные и голеностопные суставы. Часто вовлекаются в процесс височно-нижнечелюстные суставы и формируется «птичья челюсть». Число пораженных суставов больше, чем при РФ-позитивном полиартикулярном ЮИА, а характер суставного синдрома более асимметричный. У 20% больных уже в дебюте развивается коксит с нарушением функции тазобедренных суставов.

У некоторых пациентов возникает состояние так называемого «сухого» синовита, который характеризуется болью, скованностью и прогрессирующими контрактурами в суставах при минимальных воспалительных изменениях в них. Увеит наблюдается у 15% детей с дебютом болезни в раннем возрасте. Выявляются амиотрофии и задержка роста детей, особенно выраженная при раннем начале и высокой активности заболевания. 

При РФ-позитивном полиартикулярном ЮИА развивается симметричный полиартрит с поражением крупных и мелких суставов конечностей. В первую очередь поражаются межфаланговые суставы кистей с формированием деформаций по типу «бутоньерки» и «шеи лебедя» и ограничением функции в лучезапястных суставах. Из внесуставных проявлений чаще наблюдаются потеря массы тела, ревматоидные узелки.^3,4

Подходы к терапии

Выбор терапии зависит от подтипа, тяжести заболевания и степени повреждения. Полиартикулярный ЮИА, развитие увеита и быстрое формирование эрозий костей относят к неблагоприятным вариантам течения ЮИА, являющимся показанием для проведения ранней агрессивной терапии.^5,6

Применение НПВС и ГК оказывает обезболивающий и противовоспалительный эффекты, но не способствует предотвращению деструкции суставов и инвалидизации больных. По рекомендациям ACR (American College of Rheumatology) первоначальная терапия с использованием БПВП настоятельно рекомендуется вместо монотерапии НПВС и ГК.⁷ Метотрексат является первой линией терапии при тяжелом полиартикулярном варианте, другой БПВП лефлуномид часто рассматривается как альтернатива метотрексату. 

У пациентов с умеренной или высокой активностью полиартикулярного варианта ЮИА рекомендуется добавление ГИБП к первоначальному БПВП или, в случае непереносимости и/или неэффективности основных БПВП, назначение монотерапии ГИБП.⁸

Роль ингибитора рецепторов к ИЛ-6

Тоцилизумаб (АКТЕМРА) используется для лечения пациентов с системным ЮИА, не отвечающих на терапию БПВП, особенно у пациентов с полиартикулярным ЮИА.9,10 АКТЕМРА является рекомбинантным гуманизированным моноклональным антителом к человеческому рецептору ИЛ-6. Рекомендуемая дозировка АКТЕМРА у детей с весом менее 12 кг составляет 12 мг/кг 1 раз в 2-4 недели, с весом более 12 кг - 8 мг/кг 1 раз 2-4 нед.

Данные нескольких рандомизированных клинических исследований по применению тоцилизумаба подтвердили его эффективность при ЮИА.^11,12 Продемонстрирован высокий уровень контроля над активностью заболевания и безопасность терапии.^13,14 Двойные слепые плацебо-контролируемые исследования не показали значительного увеличения числа инфекций и случаев туберкулеза или других оппортунистических инфекций на фоне терапии АКТЕМРА. Важно отметить, что некоторые инфекции могут оставаться нераспознанными у пациентов, получающих лечение АКТЕМРА, из-за его способности снижать маркеры острой фазы и подавлять лихорадочные реакции.^9,10 Долгосрочная эффективность и относительная безопасность тоцилизумаба у детей с полиартикулярным ЮИА была продемонстрирова в исследованиях на российской популяции.^15,16