Системный ЮИА

Наиболее тяжелой и инвалидизирующей формой юношеского артрита является ЮИА с системным началом (системный ювенильный идиопатический артрит) – это артрит одного и более суставов, который сопровождается (или которому предшествует) подтвержденной перемежающейся лихорадкой продолжительностью не менее 3-х дней в течение минимум 2-х недель в сочетании с одним или более из перечисленных признаков. У большинства детей сЮИА характеризуется неблагоприятным прогнозом. У 50% пациентов заболевание непрерывно рецидивирует, сопровождается прогрессирующим деструктивным полиартритом и функциональной недостаточностью. Смертность от сЮИА составляет 1% в Европе и менее 0,5% в Северной Америке.

Патогенез и клиническая картина

сЮИА в настоящее время рассматривают в большей степени не как аутоиммунное, а как аутовоспалительное заболевание. В развитии сЮИА ведущую роль играет активация врожденного иммунитета; эффекторные клетки — макрофаги и нейтрофилы, аутоантитела — не выявляются. В патогенезе центральную роль играет активация врожденной иммунной системы и продукция провоспалительных цитокинов активированными макрофагами (интерлейкинов 6, 1, 18 (ИЛ6, ИЛ1, ИЛ18), фактора некроза опухоли альфа, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (ГКСФ) и др.). 

С гиперпродукцией провоспалительных цитокинов связывают развитие клинических проявлений болезни (лихорадка, полиморфная сыпь, серозит, увеличение размеров печени, селезенки и лимфатических узлов, деструктивный артрит; гемафагоцитарный синдром, остеопроз) и патологических изменений лабораторных показателей (лейкоцитоз, тромбоцитоз, гиперпродукция амилоида А, гаптоглобина, С-реактивного белка, фибриногена). 

Развитие гипохромной анемии связывают с гиперпродукцией интерлейкина 6. ИЛ6 стимулирует секрецию гепатоцитами гепсидина, который уменьшает всасывание железа в кишечнике и ингибирует его высвобождение из макрофагов, что ведет к дефициту железа для эпитропоэза и является причиной развития анемии. 

В повышенных концентрациях ИЛ6 блокирует выработку адренокортикотропного гормона, кортизола и гормона роста, что приводит к развитию усталости, сонливости, депрессии, когнитивным расстройствам и отставанию в росте у детей с сЮИА. С гиперпродукцей провоспалительных цитокинов также ассоциируется развитие вторичного амилоидоза – грозного осложнения сЮИА.

Системные и суставные эффекты ИЛ-6 при сЮИА

Эпидемиология

Истинная распространенность сЮИА не известна. В Европе она составляет 0,3-0,8 на 100 000 детей в возрасте до 16 лет. Доля сЮА в структуре юношеского артрита составляет от 5% до 15% в Северной Америке и Европе, 50% – в Японии. 

В регистре МЗ РФ зарегистрировано 963 ребенка. Пик заболеваемости приходится на возраст 1-5 лет. Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой.

Клиническая картина

Системный ювенильный идиопатический артрит (сЮИА) характеризуется хроническим течением артрита, персистированием системных проявлений (лихорадка, сыпь, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, серозиты) и существенным повышением лабораторных маркеров воспаления (число лейкоцитов, тромбоцитов, СОЭ, С-реактивный белок, ферритин). сЮИА – это наиболее тяжелый вариант заболевания: у половины пациентов рецидивирует хронический полиартрит (с/без системных проявлений), прогрессирует костнохрящевая деструкция суставов и развивается тяжелая функциональная недостаточность, неуклонно нарастает степень инвалидизации.

Особенностью клинической картины сЮИА является острое начало: подъем температуры тела > 39°C, пятнистая и/или пятнисто-папулезная сыпь. Развиваются васкулит, лимфаденопатия, также перикардит и плеврит. Спленомегалия наиболее выражена в первые годы от дебюта заболевания. Грозным осложнением сЮИА является синдром активации макрофагов, при тяжелом течении которого возможен летальный исход. При сЮИА достаточно часто наблюдается задержка роста детей. У большинства пациентов развивается полиартрит. Наиболее часто в процесс вовлекаются лучезапястные, коленные и голеностопные суставы.

Лечение

Лечение сЮИА – сложная проблема детской ревматологии, что связано с невысокой эффективностью метотрексата при этом варианте заболевания, а также с развитием тяжелых нежелательных явлений глюкокортикоидной терапии. 

Целью лечения сЮИА является купирование системных проявлений; боли, утомляемости и скованности, предотвращение деструкции хряща и кости, минимизация деформаций и улучшение подвижности суставов с сохранением роста и развития ребенка. Всем пациентам на этапе обследования при наличии лихорадки и болевого синдрома назначают НПВС.

Монотерапия НПВС проводится не более 1 мес вне зависимости от активности болезни и наличия факторов неблагоприятного прогноза. После верификации диагноза при опасных для жизни системных проявлениях (серозит, кардит, пневмонит, васкулит) проводят пульс-терапию метилпреднизолоном. При наличии стойкого артрита назначают внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов. Среди препаратов второй линии, применяемых для лечения детей с ЮИА, во всем мире предпочтение отдается метотрексату. При сЮИА метотрексат недостаточно эффективен в отношении системных проявлений. И не является препаратом выбора для лечения сЮИА с активными системными проявлениями без артрита.

В течение последних нескольких лет открылись новые перспективы применения генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) при ЮИА. Биологические агенты производятся с помощью генно-инженерных технологий. В отличие от метотрексата или других иммунодепрессантов, мишенями для ГИБП являются провоспалительные цитокины (ФНОα, ИЛ1, ИЛ6) и их рецепторы. 

Было показано, что биологические препараты являются мощными средствами для блокирования воспалительного процесса, характерного для сЮИА. В Российской Федерации для лечения сЮИА применяется тоцилизумаб – гуманизированное моноклональное антитело к рецептору ИЛ6. Тоцилизумаб 

в форме внутривенного введения разрешен к применению у детей старше 2 лет, а в форме подкожного введения – уже с 1 года.

Тоцилизумаб – гуманизированное моноклональное антитело к рецептору ИЛ 6, блокирующее как растворимый, так и мембранный рецептор. Основанием для регистрации препарата для лечения системного варианта ЮИА были положительные результаты ряда клинических исследований эффективности и безопасности терапии тоцилизумабом у детей с сЮИА.

АКТЕМРА® в форме концентрата для приготовления раствора для инфузий

АКТЕМРА® в форме раствора для подкожного ведения^1,2