Ревматоидный артрит (РА)

Ревматоидный артрит (РА) – иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов.¹

Распространенность РА

РА является самым частым аутоиммунным заболеванием человека.

• Как свидетельствуют результаты эпидемиологического исследования, истинная распространенность РА превышает данные официальной статистики в 2,5 раза.³
• Заболевание может встречаться во всех возрастных группах, но пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст человека – 40–55 лет.¹

Эпидемиология

Этиология РА неизвестна, включает в себя сложное взаимодействие вариабельного генетического риска, факторов окружающей среды и случайных событий.⁴

В основе патогенеза РА лежат нарушения иммунного ответа с дисбалансом количественного и качественного состава иммунокомпетентных клеток - макрофагов, Т- и В- лимфоцитов, ведущего к потере иммунологической толерантности и развитию аутоиммунного воспаления.⁶ В результате происходит усиление продукции ряда цитокинов, которые способствуют дальнейшему прогрессированию иммунных реакций (за счет активирования, пролиферации и хемотаксиса иммунокомпетентных клеток) и воспалительного процесса в окружающих тканях. Среди широкого спектра «провоспалительных» медиаторов, принимающих участие в патогенезе РА, важная роль принадлежит интерлейкину (ИЛ)-6. ИЛ-6 имеет решающее значение как для врожденного, так и для адаптивного иммунитета, при его непосредственном участии запускается воспалительный каскад с индукцией острофазовых белков: С-реактивного белка (CРБ), сывороточного амилоида A, фибриногена и др.

Клиническая картина

РА характеризуется симметричным поражением суставов, чаще кистей и стоп (припухлость, болезненность, покраснение, локальное повышение температуры), характерны суставные боли покоя. Также при РА может возникать утренняя скованность – это ощущение тугоподвижности в пораженных суставах протяженностью больше часа, при множественном поражении суставов может наблюдаться полная обездвиженность больного. Температура, общая утомляемость, слабость – могут появляться в начале заболевания еще до развития поражения суставов и увеличиваться при обострении болезни. 

Зачастую развиваются внесуставные (системные) проявления РА. До 25% пациентов могут иметь подкожные ревматоидные узелки (уплотнения под поверхностью кожи), как правило, располагающиеся на сгибательных поверхностях суставов.  Примерно у трети больных вовлекаются серозные оболочки и развивается поражение слезных и слюнных желез (синдром Шегрена). Реже встречаются кожный васкулит, заболевания глаз, интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ).

Большинство пациентов, страдающих РА, имеют повышенный риск сердечно-сосудистых событий. Осложняют течение РА генерализованный остеопороз, вторичные амилоидоз и остеоартроз, остеонекроз костей.

Классификация и критерии постановки диагноза

Выделяют два основных типа заболевания: РА серопозитивный (в крови пациента обнаруживается ревматоидный фактор (РФ) и/или антитела циклическим цитруллинированным белкам (АЦБ)), РА серонегативный (РФ и АЦБ не выявляются), и особые клинические формы РА (Синдром Фелти и Болезнь Стилла у взрослых). 

Классификационные критерии заболевания ACR (American College of Rheumatology) и EULAR (European League Against Rheumatism) 2010 г. разработаны с целью ранней диагностики РА.⁷

РА может быть установлен, если у больного имеется как минимум 1 припухший сустав и исключены другие более вероятные заболевания. Диагноз достоверного РА включает клинические признаки поражения суставов, серологические тесты, длительность синовита и повышение острофазовых показателей, и устанавливается, если сумма баллов составляет 6 и более (таб. 1).

Таблица 1. Классификационные критерии РА ACR/EULAR 20107

ВГН – верхние границы нормы; СРБ – С-реактивный белок.

Подходы к терапии

Современная стратегия терапии базируется на ранней диагностике, которая определяет возможность инициации лечения на очень ранней стадии заболевания («окно терапевтических возможностей»), назначение активной тщательно контролируемой (tight control) противовоспалительной терапии, цель которой – максимально быстрое достижение ремиссии (концепция «Лечение до достижения цели» – Treat to Target).^8,9

На сегодняшний день появилась возможность контролировать течение РА, значительно улучшить качество терапии, сохранить трудоспособность и качество жизни пациентов. В соответствии с клиническими рекомендациями по РА от 2018 года, утвержденными Министерством Здравоохранения Российской Федерации, фармакотерапия занимает основное место в лечении РА. Терапию следует проводить всем пациентам с РА и с высокой вероятностью его развития и назначать как можно раньше, не позднее 3-6 мес. от момента появления симптомов заболевания.

Основные группы лекарственных средств, применяемые при лечении РА: стандартные базисные противовоспалительные препараты (БПВП), глюкокортикоиды (ГК), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и генно-инженерные биологические препараты (ГИБП).

Метотрексат (МТ) – препарат первой линии, его следует назначать всем пациентам с РА при отсутствии противопоказаний. К другим БПВП относятся лефлуномид и сульфасалазин, их назначают при наличии противопоказаний или плохой переносимости МТ. При недостаточной эффективности терапии МТ и его комбинаций с БПВП в адекватных дозах в течение не менее 3 месяцев или непереносимости БРВП рекомендуется назначение ГИБП.¹⁰

ГИБП – это группа препаратов специфически купирующая иммуновоспалительный процесс и сдерживающая прогрессирование разрушения суставов.

ГИБП целесообразно назначать в комбинации с МТ, однако при противопоказаниях и плохой переносимости МТ и других БПВП возможно проведение монотерапии ГИБП.

Роль ингибитора рецепторов к ИЛ-6 

Перспективным направлением фармакотерпии РА являются препараты блокирующие ИЛ-6, среди которых одним из наиболее изученных, является тоцилизумаб (АКТЕМРА). 1 АКТЕМРА является рекомбинантным гуманизированным моноклональным антителом к человеческому рецептору ИЛ-6. Механизм действия заключается в селективном связывании и ингибировании рецепторов ИЛ-6 и, как следствие, в блокировании его эффектов. ИЛ-6 принимает участие в паракринной регуляции многих процессов, включая и патологические, в организме человека, в том числе и в патогенезе остеопороза и воспалительных заболеваний, стимуляции гемопоэза и активации Т-лимфоцитов и др.¹²

Обширный опыт проведения РКИ и реальных исследований в течение последнего десятилетия подтвердили краткосрочную и долгосрочную эффективность АКТЕМРА у взрослых с РА средней и тяжелой степени тяжести.^13,14 АКТЕМРА является препаратом первой линии при монотерапии ГИБП.¹ О преимуществе АКТЕМРА над другими ГИБП говорят данные опубликованного недавно мета-анализа.¹⁵

Исследование ADACTA¹⁶

Продемонстрирована безопасность применения АКТЕМРА в отношении риска развития сердечно-сосудистой патологии.¹⁷