Ревматоидный артрит (РА)
Ревматоидный артрит (РА) – иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов.1
Распространенность РА
РА является самым частым аутоиммунным заболеванием человека.
- Как свидетельствуют результаты эпидемиологического исследования, истинная распространенность РА превышает данные официальной статистики в 2,5 раза.3
- Заболевание может встречаться во всех возрастных группах, но пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст человека – 40–55 лет.1
Эпидемиология
Этиология РА неизвестна, включает в себя сложное взаимодействие вариабельного генетического риска, факторов окружающей среды и случайных событий.4
В основе патогенеза РА лежат нарушения иммунного ответа с дисбалансом количественного и качественного состава иммунокомпетентных клеток - макрофагов, Т- и В- лимфоцитов, ведущего к потере иммунологической толерантности и развитию аутоиммунного воспаления.6 В результате происходит усиление продукции ряда цитокинов, которые способствуют дальнейшему прогрессированию иммунных реакций (за счет активирования, пролиферации и хемотаксиса иммунокомпетентных клеток) и воспалительного процесса в окружающих тканях. Среди широкого спектра «провоспалительных» медиаторов, принимающих участие в патогенезе РА, важная роль принадлежит интерлейкину (ИЛ)-6. ИЛ-6 имеет решающее значение как для врожденного, так и для адаптивного иммунитета, при его непосредственном участии запускается воспалительный каскад с индукцией острофазовых белков: С-реактивного белка (CРБ), сывороточного амилоида A, фибриногена и др.
Клиническая картина
РА характеризуется симметричным поражением суставов, чаще кистей и стоп (припухлость, болезненность, покраснение, локальное повышение температуры), характерны суставные боли покоя. Также при РА может возникать утренняя скованность – это ощущение тугоподвижности в пораженных суставах протяженностью больше часа, при множественном поражении суставов может наблюдаться полная обездвиженность больного. Температура, общая утомляемость, слабость – могут появляться в начале заболевания еще до развития поражения суставов и увеличиваться при обострении болезни.
Зачастую развиваются внесуставные (системные) проявления РА. До 25% пациентов могут иметь подкожные ревматоидные узелки (уплотнения под поверхностью кожи), как правило, располагающиеся на сгибательных поверхностях суставов. Примерно у трети больных вовлекаются серозные оболочки и развивается поражение слезных и слюнных желез (синдром Шегрена). Реже встречаются кожный васкулит, заболевания глаз, интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ).
Большинство пациентов, страдающих РА, имеют повышенный риск сердечно-сосудистых событий. Осложняют течение РА генерализованный остеопороз, вторичные амилоидоз и остеоартроз, остеонекроз костей.
Классификация и критерии постановки диагноза
Выделяют два основных типа заболевания: РА серопозитивный (в крови пациента обнаруживается ревматоидный фактор (РФ) и/или антитела циклическим цитруллинированным белкам (АЦБ)), РА серонегативный (РФ и АЦБ не выявляются), и особые клинические формы РА (Синдром Фелти и Болезнь Стилла у взрослых).
Классификационные критерии заболевания ACR (American College of Rheumatology) и EULAR (European League Against Rheumatism) 2010 г. разработаны с целью ранней диагностики РА.7
РА может быть установлен, если у больного имеется как минимум 1 припухший сустав и исключены другие более вероятные заболевания. Диагноз достоверного РА включает клинические признаки поражения суставов, серологические тесты, длительность синовита и повышение острофазовых показателей, и устанавливается, если сумма баллов составляет 6 и более (таб. 1).
Таблица 1. Классификационные критерии РА ACR/EULAR 20107
ВГН – верхние границы нормы; СРБ – С-реактивный белок.
Подходы к терапии
Современная стратегия терапии базируется на ранней диагностике, которая определяет возможность инициации лечения на очень ранней стадии заболевания («окно терапевтических возможностей»), назначение активной тщательно контролируемой (tight control) противовоспалительной терапии, цель которой – максимально быстрое достижение ремиссии (концепция «Лечение до достижения цели» – Treat to Target).8,9
На сегодняшний день появилась возможность контролировать течение РА, значительно улучшить качество терапии, сохранить трудоспособность и качество жизни пациентов. В соответствии с клиническими рекомендациями по РА от 2018 года, утвержденными Министерством Здравоохранения Российской Федерации, фармакотерапия занимает основное место в лечении РА. Терапию следует проводить всем пациентам с РА и с высокой вероятностью его развития и назначать как можно раньше, не позднее 3-6 мес. от момента появления симптомов заболевания.
Основные группы лекарственных средств, применяемые при лечении РА: стандартные базисные противовоспалительные препараты (БПВП), глюкокортикоиды (ГК), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и генно-инженерные биологические препараты (ГИБП).
Метотрексат (МТ) – препарат первой линии, его следует назначать всем пациентам с РА при отсутствии противопоказаний. К другим БПВП относятся лефлуномид и сульфасалазин, их назначают при наличии противопоказаний или плохой переносимости МТ. При недостаточной эффективности терапии МТ и его комбинаций с БПВП в адекватных дозах в течение не менее 3 месяцев или непереносимости БРВП рекомендуется назначение ГИБП.10
ГИБП – это группа препаратов специфически купирующая иммуновоспалительный процесс и сдерживающая прогрессирование разрушения суставов.
ГИБП целесообразно назначать в комбинации с МТ, однако при противопоказаниях и плохой переносимости МТ и других БПВП возможно проведение монотерапии ГИБП.
Роль ингибитора рецепторов к ИЛ-6
Перспективным направлением фармакотерпии РА являются препараты блокирующие ИЛ-6, среди которых одним из наиболее изученных, является тоцилизумаб (АКТЕМРА). 1 АКТЕМРА является рекомбинантным гуманизированным моноклональным антителом к человеческому рецептору ИЛ-6. Механизм действия заключается в селективном связывании и ингибировании рецепторов ИЛ-6 и, как следствие, в блокировании его эффектов. ИЛ-6 принимает участие в паракринной регуляции многих процессов, включая и патологические, в организме человека, в том числе и в патогенезе остеопороза и воспалительных заболеваний, стимуляции гемопоэза и активации Т-лимфоцитов и др.12
Обширный опыт проведения РКИ и реальных исследований в течение последнего десятилетия подтвердили краткосрочную и долгосрочную эффективность АКТЕМРА у взрослых с РА средней и тяжелой степени тяжести.13,14 АКТЕМРА является препаратом первой линии при монотерапии ГИБП.1 О преимуществе АКТЕМРА над другими ГИБП говорят данные опубликованного недавно мета-анализа.15
Исследование ADACTA16
Продемонстрирована безопасность применения АКТЕМРА в отношении риска развития сердечно-сосудистой патологии.17
Таким образом, применение АКТЕМРА является безопасным и эффективным современным методом терапии РА для тех пациентов, которые не отвечают должным образом на классическую терапию.
Список литературы:
1. Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е. Ревматоидный артрит. В кн.: Ревматология. Российские клинические рекомендации.Под ред. Е.Л. Насонова. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2017. С. 17 – 53.
2. Aletaha D, Smolen JS. Diagnosis and Management of Rheumatoid Arthritis: A Review. JAMA. 2018; 2;320(13):1360-1372. doi: 10.1001/jama.2018.13103.
3. Галушко Е.А. Распространенность ревматических заболеваний в России / Е.А. Галушко, Е.Л. Насонов // Альманах клинической медицины. – 2018, №3, С. 10;
4. Sparks JA. Rheumatoid Arthritis. Ann Intern Med. 2019: 1;170(1):ITC1-ITC16. doi: 10.7326/AITC201901010.
5. Weyand CM, Hicok KC, Conn DL, Goronzy JJ. The influence of HLA-DRB1 genes on disease severity in rheumatoid arthritis. Ann Intern Med. 1992; 117:801. DOI: 10.7326/0003-4819-117-10-801
6. Goris A, Liston A. The immunogenetic architecture of autoimmune disease. Cold Spring Harb Perspect Biol. 2012; 4(3):a007260. doi:10.1101/cshperspect.a007260.
7. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ. et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 201; 62(9): 2569-81. doi: 10.1002/art.27584.
8. Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JW, et al. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis.- 2010: 69(4):631-7.- 631-637 doi: 10.1136/ard.2009.123919.
9. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann Rheum Dis. 2020;79(6):685-699. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-216655.
10. Nam JL, Ramiro S, Gaujoux-Viala C, et al. Efficacy of biological disease-modifying antirheumatic drugs: a systematic literature review informing the 2013 update of the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis.- 2014.- №55-P.12-16. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204577.
11. Choy E, Aletaha D, Behrens F. et al. Monotherapy with biologic disease-modifying anti-rheumatic drugs in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 2016;56: 67-68 doi: 10.1093/rheumatology/kew271.
12. Pandolfi F, Franza L, Carusi V, et al. Interleikin 6 and rheumatoid arthritis. Int J Mol Sci. 2020 Jul 23;21(15):5238. doi: 10.3390/ijms21155238.
13. Biggioggero M, Crotti C, Becciolini A, Favalli EG. Tocilizumab in the treatment of rheumatoid arthritis: an evidence-based review and patient selection. Drug Des Devel Ther. 2018;13:57-70. doi:10.2147/DDDT.S150580.
14. Scott LJ. Tocilizumab: A Review in Rheumatoid Arthritis [published correction appears in Drugs. 2017; 77(17):1865-1879. doi:10.1007/s40265-017-0829-7.
15. Alfonso-Cristancho R, Armstrong N, Arjunji Ret al. Comparative effectiveness of biologics for the management of rheumatoid arthritis: systematic review and network meta-analysis. Clin Rheumatol. 2017; 36(1): 25-34. doi: 10.1007/s10067-016-3435-2.
16. Gabay C, Emery P, van Vollenhoven R, et al. ADACTA Study Investigators. Tocilizumab monotherapy versus adalimumab monotherapy for treatment of rheumatoid arthritis (ADACTA): a randomised, double-blind, controlled phase 4 trial. Lancet. 2013; 4;381(9877):1541-50. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60250-0.
17. Герасимова Е.В., Попкова Т.В., Мартынова А.В., и соавт. Динамика традиционных модифицируемых факторов риска, суммарного сердечно-сосудистого риска и структурных изменений сонных артерий у больных ревматоидным артритом на фоне длительной терапии ингибитором рецепторов интерлейкина-6. Научно-практическая ревматология. 2021;59(1):84-92. Doi 10.47360/1995-4484-2021-84-92
Информация предназначена для медицинских работников