Системная терапия медуллярного рака щитовидной железы: что нового в рекомендациях ESMO 2022?

Румянцев П.О., д.м.н., профессор, главный специалист онколог-радиолог, заместитель главного врача Международного медицинского центра «СОГАЗ-Медицина», Санкт-Петербург. 

В апреле 2022 года опубликованы обновленные рекомендации ESMO по использованию системной терапии при местнораспространенном и метастатическом раке щитовидной железы, не подлежащего хирургическому или другому локальному лечению¹. Рекомендации включают лечение медуллярного рака щитовидной железы (МРЩЖ), а также лечение анапластического и дифференцированного рака. 

Для лечения местнораспространенного или метастатического прогрессирующего МРЩЖ с 2013 года одобрен мультикиназный ингибитор вандетаниб². За прошедшие годы вандетаниб стал стандартной терапией первой линии для данной группы пациентов³.

Обновленные в 2022 г. рекомендации ESMO дополнены новой стратегией лечения  с использованием селективных ингибиторов рецептора RET¹.

Рис. 1. Рекомендации по ведению пациентов с МРЩЖ после операции¹.

RET - рецептор RET, продукт гена RET. МГИ - молекулярно-генетические исследования, МРЩЖ - медуллярный рак щитовидной железы, РЭА - раковый эмбриональный антиген.

1. Время удвоения уровня кальцитонина и РЭА в сыворотке крови являются эффективными инструментами для прогнозирования прогрессирования опухоли. Время удвоения менее 24 месяцев связано с прогрессирующим заболеванием.
2. Клинически значимые очаги заболевания редко выявляются у пациентов с уровнем кальцитонина <150 пг/мл.
3. Стабильное или прогрессирующее заболевание в соответствии с критериями RECIST 1.1. У пациентов со стабильным заболеванием большая опухолевая масса может потребовать локальной или системной терапии.
4. ПЦР или анализ NGS являются предпочтительными подходами для выявления соматических мутаций в гене RET.
5. Кабозантиниб не зарегистрирован по данному показанию в РФ.

Накопленный опыт применения МКИ 

Накоплен и систематизирован большой клинический опыт применения мультикиназных ингибиторов (МКИ) при распространенном МРЩЖ. По данным мета-анализа, включавшего 12 когорт и 468 пациентов, получавших лечение вандетанибом, была продемонстрирована значимая частота объективного ответа - 33,8%⁴. Однако было показано, что применение вандетаниба связано со значительной токсичностью: нежелательные явления 3-й степени описаны у 39,6% пациентов⁴. Прекращение приема препарата из-за токсичности или прогрессирования было зарегистрировано у 39,7% пациентов⁴. Опубликованы также данные о применении при МРЩЖ других МКИ, не зарегистрированных в РФ по данному показанию⁴

Результаты мета-анализа показывают, что МКИ могут приводить к умеренному терапевтическому эффекту, выражающемуся в частичной регрессии или стабилизации заболевания у 73% пациентов⁴. Тем не менее, положительные эффекты терапии должны быть сопоставлены со значительной токсичностью. При этом ни один из этих препаратов не продемонстрировал доказанного улучшения общей выживаемости в данной когорте пациентов⁴. Селективные ингибиторы RET имеют потенциал улучшить результаты лечения данной категории пациентов за счет более высокой ингибирующей активности RET и снижения токсичности, связанной с ингибированием других тирозинкиназ, таких как VEGFR2⁵.

Решение о начале лечения МКИ должно рассматриваться индивидуально, и обсуждаться совместно с пациентом, поскольку токсичность этих препаратов не является незначительной⁴.

На основании имеющихся в настоящее время данных не может быть определена оптимальная последовательность назначения имеющихся в распоряжении МКИ [1]. Прямое сравнение данных МКИ друг с другом никогда не проводилось, что не позволяет оценить преимущества¹. В РФ на сегодняшний день последовательность применения МКИ при МРЩЖ определяется регуляторными различиями в зарегистрированных для них показаниях². 

Добавлены молекулярно-генетические исследования перед назначением системной терапии

Если планируется системная терапия местнораспространенного или метастатического МРЩЖ, для индивидуализации терапии следует обязательно рассмотреть выполнение молекулярно-генетических исследований мутаций в гене RET до назначения системной терапии¹.

ПЦР или высокопроизводительное секвенирование (NGS) являются предпочтительными методами обнаружения мутаций RET¹.

Добавлены селективные RET-ингибиторы 

Два селективных ингибитора RET в одобрены в США и один из них на сегодняшний день одобрен в ЕС для лечения распространенного/метастатического МРЩЖ с обнаруженными в опухоли активирующими мутациями в гене RET. Данный класс препаратов добавлен в схему системной терапии МРЩЖ в обновленных рекомендациях ESMO.